論小結胸湯的證治

　　[原文]

　　小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。(138)

　　黃連一兩 半夏半升，洗 栝樓實大者一枚

　　上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。

　　[提要]

　　論小結胸的證治。

　　[闡論]

　　小結胸病多為表邪入里，或表證誤下，邪熱內陷，與心下之痰相結而成。“正在心下”說明小結胸的病位比大結胸“從心下至少腹”的范圍為小，僅局限于心下 (胃脘部)；“按之則痛”，說明小結胸的疼痛比大結胸為輕，心下硬滿，按之始痛，不按不痛；“脈浮滑”，浮主陽熱，其結為淺，滑主痰熱，其結未深，屬痰熱互結，病勢輕淺，故稱小結胸病，治用小陷胸湯，以清熱化痰、開結止痛。

　　小陷胸湯具有辛開苦降、清熱滌痰散結之功。其中黃連苦寒，能瀉心下熱結；半夏辛溫，善滌心下痰飲；栝樓實甘寒滑潤，除能蕩熱滌痰、導痰開結以下行之外，尚可助黃連清熱，協同半夏化痰。三藥配合，相得益彰，使痰熱各自分清，結滯得以開散。本證與大陷胸湯證相比，則有大小、緩急之分。本證黃連之清泄熱結，輕于大黃之瀉熱破結；半夏之化痰開結，緩于甘遂之滌痰逐水；栝樓實之清熱潤下，輕于芒硝之軟堅瀉實。故本方較大陷胸湯為緩，所以名小陷胸湯。可見方有大小，藥有峻緩，同名“陷胸”而有大小不同。

　　小結胸證與大結胸證的異同：二者皆為熱實結胸，但邪結有深淺，證候有輕重，病勢有緩急，病位有大小，故有大、小結胸之分別，應進行分辨，論治才有準則。大結胸證是熱與水結，病位在心下至少腹，證見硬滿疼痛；脈見沉緊，證重勢急，所以治療當瀉熱逐水，用大陷胸湯；小結胸證是熱與痰結，正在心下，證見按之則痛、脈見浮滑，證輕勢緩，所以治療當清熱滌痰，用小陷胸湯。小結胸病的“按之則痛”是指不按不痛，但臨床上每遇到有不按亦痛者，不過痛勢比較輕微，余在臨床上就常遇到這類病人。此外，除本條敘述的證候外，還可有舌紅、苔黃滑或黃膩等，皆可作為辨證的依據。筆者體會：小結胸證類似胃脘痛屬于痰熱致病者，采用本方治療效果為佳。正如陸淵雷說：“小結胸與痞，俱是胃炎。故其證極相似，但小結胸多黏液耳。”若從小結胸證的表現“正在心下，按之則痛”來看，與現代醫學中的急慢性胃炎的上腹部疼痛、脹滿，以及上腹有壓痛等癥狀和體征基本相符。

　　小陷胸湯以栝樓為主藥，并取先煎，后納諸藥，可增強化痰開結下行之力，故常見藥后熱除痰消，大便排出黃色黏液，病亦隨之而愈。栝樓甘苦而寒，具有清熱潤肺、化痰散結、導滯滑腸、活血化瘀、通痹止痛的作用。仲景有時用栝樓實，有時用栝樓根。因根與實的功用各有異同。用根者，根長于生津止渴、降火潤燥，專治口渴；用實者，多以開結、化痰、通痹、止痛、降氣，此之經驗，臨床當深入體會。仲景用栝樓止痛除本方外，尚有《金匱要略》中所載的栝樓薤白白酒湯和栝樓薤白半夏湯治療胸痹疼痛，都以栝樓為主要藥物。以上皆說明栝樓有化瘀止痛的作用。此外，栝樓也是治療乳癰的常用藥，與蒲公英、乳香、沒藥等同用，效果較好。余又常用栝樓配合當歸、生芪、通草、漏蘆等用來催乳，臨床效果滿意。又據現代藥理證實，栝樓對癌細胞有一定的抑制作用，并有栝樓皮的效果優于栝樓仁之說，而筆者臨床則常用全栝樓。如1985年10月治一個年已70歲的男性病人，他因患胰腺癌于某院手術，雖剖腹但因病灶廣泛而未行切除術，術后創口愈合，出院后要求中藥治療。證見心下痞塞，脹滿不適，時有疼痛牽引背部，惡心嘔逆，口苦且干，但飲水不多，不欲飲食，大便干燥難解，體質消瘦，舌紅絳少苔，脈沉弦。證屬痰熱互結，心下痞塞，故取半夏瀉心湯合小陷胸湯化裁，以清熱滌痰，開結消痞。在治療過程中全栝樓是始終必用之品。治療三月，疼痛基本消失，服藥半年，復查，病情穩定。追訪四年未見復發。