四逆湯的臨床應用

　　四逆湯加味治腦出血

　　本案患者為腦出血，筆者當時考慮過是否敢用溫熱法治腦出血，怕用熱藥更加重出血，但最終堅持了“有是證用是藥”的治療原則，用人參大補元氣，附子回陽救逆，取得了好的治療效果。

　　患者李某，男，58歲。因突發神志不清，口眼歪斜，左半身不能活動，急送當地縣醫院，CT確診腦出血（大腦內囊出血約20ml）。入院后病情逐漸加重，在第5天突然昏迷加重，發現頭部發紅，頸部僵硬，面潮紅，下肢冰涼。院方通知家屬病危。刻下癥見：頭面、頸發紅，呼之不應，痰濕壅盛，雙下肢涼如冰，臍周圍發涼，脈象沉細微弱，辨為戴陽癥。治以溫陽救逆，方用四逆湯加人參：附子100克，甘草50克，干姜15克，紅參30克。上藥每隔2小時煎1劑，每次取300ml，鼻飼100ml，灌腸100ml，藥氧100ml。

　　5劑藥后，病人睜開眼睛，呼之可應，可以飲水。

　　按：本案患者為腦出血，筆者當時考慮過是否敢用溫熱法治腦出血，怕用熱藥更加重出血，但最終堅持了“有是證用是藥”的治療原則，用人參大補元氣，附子回陽救逆，取得了好的治療效果。這位患者復蘇后，用補陽還五湯加附子服15劑，半身不遂好轉，進而用具有通經活絡，開竅醒神之功的牛黃、地鱉蟲等藥物制成的散劑鞏固3個月，患者可行動自如。
 

　　當歸四逆湯治肩周炎

　　當歸四逆湯是仲景為傷寒厥陰病“手足厥寒，脈細欲絕者”所設之方。病機為血虛寒甚，氣血運行不暢。郭劍華認為凡屬氣血虧虛、寒客經脈為患的疾病，只要把握病機，用本方隨癥加減，異病同治，均可收到較佳療效。

　　朱某，女，52歲，退休工人。因“右肩部疼痛伴活動受限1月余”于2009年4月11日來診。患者素體弱，形寒怕熱，1月前因受涼后出現右肩部疼痛，疼痛以夜間為甚，不能入眠，右上肢活動受限，右肩冷痛如寒風刺骨感，痛甚時前臂及手指麻木沉重，需家人協助穿衣梳頭。查體：右肩部未見明顯腫脹，右肩關節壓痛點廣泛，右肩活動度：上舉110度，外展80度，后伸15度，內收20度，右手后背觸及骶尾椎。脈細澀，舌質淡，苔薄白微膩。CR片：右肩部骨質未見明顯異常。中醫診斷：肩痹（氣血不足，寒客經脈，筋脈痹阻）；西醫診斷：右肩關節周圍炎。郭劍華予當歸四逆湯加減，以溫經散寒，養血通脈。處方：當歸20克，白芍20克，桂枝15克，細辛5，甘草6克，大棗10克，通草6克，桑枝15克，羌活10克，防風10克。10劑，水煎取汁，分3次服，每日1劑。囑患者早晚堅持做肩關節功能鍛煉操10~15分鐘。

　　患者藥后右肩關節疼痛減輕，肩關節活動度明顯改善。守上方加川芎10克，服用12劑，臨床諸癥消失，肩關節功能活動基本正常，隨訪半年未復發。

　　按：肩關節周圍炎，是由于肩周的肌肉、肌腱、韌帶、滑囊和關節囊等軟組織發生慢性無菌性炎癥，導致關節內外粘連，阻礙肩關節活動所致，又稱為粘連性肩關節炎。中醫認為人到中老年，經絡陽氣逐漸不足，氣血日趨衰少又復感風寒濕邪，致肩部經脈不通，氣血凝滯，筋肉攣縮而為“肩痹癥”。《黃帝內經》云：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮卷，縮卷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣。”治當“寒則溫之”。郭劍華根據此患者的病因、病機，采用當歸四逆湯加減治療，意在溫經散寒，養血通脈。癥狀減輕后守前方加川芎以增強其活血行氣，祛風止痛之力。

　　當歸四逆湯是仲景為傷寒厥陰病“手足厥寒，脈細欲絕者”所設之方。病機為血虛寒甚，氣血運行不暢。郭劍華認為凡屬氣血虧虛、寒客經脈為患的疾病，只要把握病機，用本方隨癥加減，異病同治，均可收到較佳療效。他還強調，在內服中藥煎劑的同時，還必須加強患肩關節的主動功能鍛煉，做到循序漸進、持之以恒，可促使肩關節功能盡快恢復。

　　當歸四逆湯加味治下肢痛

　　當歸四逆湯當歸補血、活血，與芍藥合用而補血虛、散血滯，補充陽氣之不足。

　　下肢疼痛是臨床常見病癥，多見于40歲以上人群。患者以雙下肢或單下肢疼痛為主，疼痛下至腳尖、上至腰椎處，有劇痛、隱痛、持續性疼痛，部分患者有麻木重感。食欲稍減，大小便無改變。

　　基本方：當歸15克，細辛2克，木通5克，桂枝20克，白芍15克，大棗12克，甘草6克，川烏30克，草烏30克。腰部疼痛加威靈仙30克，補骨脂15克；痛有灼熱感，川烏、草烏減半，加金銀花藤60克；游走性疼痛加秦艽20克，防風20克。治療期間，不服其他任何藥物。

　　病案舉例：王某，男，61歲，雙下肢劇痛，走路困難，以拐杖支撐，痛以夜間為甚，拄著拐杖在屋內轉圈，不能入睡。已在醫院住院3天，疼痛如初。來到我處就診，癥見雙下肢從膝關節至腳尖劇痛，深至骨內，外達皮膚，食欲稍減，面色暗滯，舌苔白薄而膩，脈沉細。證屬寒濕下注，陽氣溫煦失職，有形之寒濕阻滯經脈。治宜溫經散寒、養血通脈，方用當歸四逆湯加味：當歸15克，桂枝20克，白芍18克，細辛2克，通草15克，甘草6克，大棗15克，川烏30克，草烏30克。水煎服，當晚痛止，亦能入睡。后以本方連服一周，疼痛得止，痊愈離院。

　　體會：下肢為陽氣到達的遠端，因受寒濕、風濕等致陽氣溫煦失職，不能溫化有形之邪，留滯經脈，不通則痛。本方當歸補血、活血，與芍藥合用而補血虛、散血滯，補充陽氣之不足；桂枝溫經散寒，與細辛合用以散內外之寒邪，加川烏、草烏祛風勝濕，散沉寒痼疾，通經絡，療痹塞，增強止痛效果；通草換木通，意在利濕兼能化熱，以防寒濕化熱；甘草、大棗益氣補脾，脾主四肢，脾健則四肢健。

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