創(chuàng)傷性膈疝的癥狀表現(xiàn)及其治療方法有哪些？

　　創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴(yán)重閉合性損傷，常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進(jìn)而影響治療和療效，目前其發(fā)病率有增多趨勢。

　　目錄

　　1.流行病學(xué)

　　2.發(fā)病原因

　　3.癥狀表現(xiàn)

　　4.臨床檢查

　　5.診斷方法

　　6.疾病鑒別

　　7.并發(fā)癥

　　8.治療方法

　　9.預(yù)防預(yù)后

　　【流行病學(xué)】

　　創(chuàng)傷性膈疝是由直接穿透性損傷、胸腹部嚴(yán)重閉合性損傷導(dǎo)致膈肌破裂而發(fā)病。近幾十年來，隨著工農(nóng)業(yè)機(jī)械化程度的大幅度提高和交通運(yùn)輸車輛的增加，其發(fā)病率有增多趨勢。

　　男性多于女性，男、女比例為10:1，與男性所從事的勞動(dòng)、職業(yè)等因素有關(guān)。

　　【發(fā)病原因】

　　引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。直接損傷包括銳器傷，槍彈傷及醫(yī)源性損傷等，間接損傷包括車禍、墜落、擠壓傷及爆震傷等。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　創(chuàng)傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發(fā)性、復(fù)合性損傷，傷情復(fù)雜，臨床癥狀和體征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內(nèi)壓力上升的情況以及是否合并胸腔臟器損傷而輕重不一。

　　1.胸部表現(xiàn)

　　以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現(xiàn)。胸部疼痛多劇烈、難以忍受，且向肩部或上腹部放射。病人常表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥，患側(cè)呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。
 

 

　　2.腹部表現(xiàn)

　　由于上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折、疼痛向上腹部放射，血性液體刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。

　　膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔臟器損傷時(shí)，穿刺可抽出血性液體。空腔臟器損傷以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，實(shí)質(zhì)性臟器損傷則主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或失血性休克。

　　3.腸梗阻癥狀

　　如膈肌裂口較小、胃腸道疝入不多時(shí)，一些患者可表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻。許多病人經(jīng)積極搶救治療后，病情相對平穩(wěn)。

　　經(jīng)過一段時(shí)間(數(shù)天或數(shù)十天)后，由于進(jìn)食、下床活動(dòng)、排便等使腹壓增加時(shí)，致使大量腹腔臟器疝入胸腔，病人出現(xiàn)急性、完全性腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便，胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，可有大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄、壞死后可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染，病情惡化。若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時(shí)，傷后即刻出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀。

　　4.其他癥狀、體征

　　(1)伴發(fā)性損傷表現(xiàn) 創(chuàng)傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外，不少患者可同時(shí)伴有相應(yīng)的骨折、心、腎和顱腦損傷表現(xiàn)。

　　(2)休克　由于失血、血?dú)庑亍⒋罅扛骨慌K器疝入胸腔其負(fù)壓喪失、心臟和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷性和(或)失血性休克。當(dāng)疝入臟器發(fā)生絞窄壞死時(shí)，則引起嚴(yán)重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓縮小、尿少等休克表現(xiàn)。
 

 

　　【臨床檢查】

　　1.X線檢查

　　(1)胸部透視或平片　X線透視或平片檢查是創(chuàng)傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。一些裂口較小并被肝臟、大網(wǎng)膜堵塞或疝入臟器極少者，早期的胸片可能正?；蚧菊?，但隨著病情進(jìn)展，75%的病人可有異常改變。

　　(2)消化道造影　急性期病人，如疑有創(chuàng)傷性膈疝、無禁忌時(shí)，可從鼻腔插入胃管，X線透視下見胃管在膈肌正常平面以上并呈盤旋狀，或經(jīng)胃管注入60～90ml泛影葡胺顯示胃在胸腔內(nèi)，即可確定診斷。

　　如病人病情穩(wěn)定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，尤其疝入胸腔之胃、小腸、結(jié)腸發(fā)生嵌頓者，多能獲得準(zhǔn)確診斷。

　　(3)人工氣腹造影　多用于診斷右半膈肌破裂或膈疝。施行氣腹后，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創(chuàng)傷性膈疝時(shí)，則腹腔內(nèi)氣體可進(jìn)入胸腔。

　　(4)CT掃描　其CT征象有：①膈肌的連續(xù)性中斷;②腹腔內(nèi)臟疝入胸腔。如疝入胸腔的腸袢及其領(lǐng)式征，右側(cè)膈疝可見肝臟的上1/3與胸后壁緊貼，而左側(cè)可顯示胃、腸道與左胸后壁緊臨。仰臥位CT掃描時(shí)，可見疝入胸腔的腹腔內(nèi)臟因失去破裂的膈肌支托而墜落，與后胸壁相貼。
 

 

　　2.B超檢查

　　超聲圖像可顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。

　　3.胸腔鏡檢查

　　X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。

　　4.放射性金與锝行肝掃描

　　對診斷右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝、肝臟疝入可有幫助。

　　【診斷方法】

　　根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)、輔助胸部X線，上消化道造影及CT掃描結(jié)果多可明確診斷。

　　【疾病鑒別】

　　1.張力性氣胸 胸部透視顯示含氣單個(gè)時(shí)，應(yīng)注意胃疝入與張力性氣胸的鑒別。

　　2.肺炎、肺不張 胸透顯示肺密度增高時(shí)，應(yīng)注意肺臟受壓，肺萎陷與肺炎、肺不張鑒別。

　　3.創(chuàng)傷后粘連性腸梗阻、炎性腸梗阻、消化性潰瘍、膽囊疾病和冠脈供血不足 慢性期病人胃腸道癥狀比較突出，多數(shù)病人表現(xiàn)為胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進(jìn)飲食、仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇，應(yīng)注意鑒別。

　　【并發(fā)癥】

　　1.心排血量降低

　　胸腔失去負(fù)壓和疝入大量腹腔臟器，使心臟受壓。心舒張期心臟擴(kuò)張不足，回心血量減少，致心室充盈不足，心排血量減少。病人可出現(xiàn)心率加速，血壓下降等，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停。

　　2.肺膨脹不全

　　胸腔失去負(fù)壓致肺膨脹不全，使每分通氣量下降，肺血氧合作用降低，使動(dòng)脈血氧分壓進(jìn)一步下降，病人發(fā)紺、呼吸困難加重。

　　3.肺部感染

　　肺膨脹不全可引起并加重肺部感染，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。

　　4.胃腸絞窄、壞死

　　胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，可發(fā)生絞窄、壞死。臨床可有大便潛血或明顯黑便，彌漫性腹膜炎和中毒性休克表現(xiàn)。
 

 

　　【治療方法】

　　1.急性期的治療原則

　　由于創(chuàng)傷性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，隨時(shí)有大量腹部臟器疝入胸腔并危及生命的危險(xiǎn)。故一旦診斷明確，無論破裂口大小，均應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。

　　但急性期病人多數(shù)伴有其他器官的損傷，膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴(yán)重胸腹部損傷的一個(gè)方面。須從整體出發(fā)，依據(jù)全身病情和輕重緩急，制訂出合理、有效的治療方案。

　　2.創(chuàng)傷性膈疝慢性期和梗阻期的處理原則

　　(1)在間歇或慢性期，病情穩(wěn)定，癥狀不重者可繼續(xù)嚴(yán)密觀察，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，爭取做擇期手術(shù)。

　　(2)梗阻或絞窄應(yīng)盡早手術(shù)，充分游離疝內(nèi)容物與胸腔器官的粘連，切除無活力的組織器官，恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，還納有活力的腹腔臟器。

　　【預(yù)防預(yù)后】

　　注意交通及施工安全。

　　瞬間用力過猛，如用力挑重?fù)?dān)，裝卸重物、過度舉重等引起胸、腹腔內(nèi)壓力差急劇變化而使膈肌“自發(fā)性”破裂所導(dǎo)致的膈疝，常因無嚴(yán)重的胸腹部創(chuàng)傷史而誤診、漏診并延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，腹腔臟器疝入胸腔發(fā)生絞窄壞死是影響預(yù)后的主要原因。

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