創傷性膈疝的癥狀表現及其治療方法有哪些？

　　創傷性膈疝是胸部和腹部外傷導致膈肌破裂，腹腔內臟器經膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病多發生于第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴重閉合性損傷，常合并有嚴重的復合性損傷，臨床表現錯綜復雜，容易誤診、漏診，進而影響治療和療效，目前其發病率有增多趨勢。

　　目錄

　　1.流行病學

　　2.發病原因

　　3.癥狀表現

　　4.臨床檢查

　　5.診斷方法

　　6.疾病鑒別

　　7.并發癥

　　8.治療方法

　　9.預防預后

　　【流行病學】

　　創傷性膈疝是由直接穿透性損傷、胸腹部嚴重閉合性損傷導致膈肌破裂而發病。近幾十年來，隨著工農業機械化程度的大幅度提高和交通運輸車輛的增加，其發病率有增多趨勢。

　　男性多于女性，男、女比例為10:1，與男性所從事的勞動、職業等因素有關。

　　【發病原因】

　　引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。直接損傷包括銳器傷，槍彈傷及醫源性損傷等，間接損傷包括車禍、墜落、擠壓傷及爆震傷等。

　　【癥狀表現】

　　創傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發性、復合性損傷，傷情復雜，臨床癥狀和體征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內壓力上升的情況以及是否合并胸腔臟器損傷而輕重不一。

　　1.胸部表現

　　以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現。胸部疼痛多劇烈、難以忍受，且向肩部或上腹部放射。病人常表現為呼吸困難、發紺、低氧血癥，患側呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。
 

 

　　2.腹部表現

　　由于上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折、疼痛向上腹部放射，血性液體刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。

　　膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔臟器損傷時，穿刺可抽出血性液體。空腔臟器損傷以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現，實質性臟器損傷則主要表現為腹腔內出血或失血性休克。

　　3.腸梗阻癥狀

　　如膈肌裂口較小、胃腸道疝入不多時，一些患者可表現為慢性、不完全性腸梗阻。許多病人經積極搶救治療后，病情相對平穩。

　　經過一段時間(數天或數十天)后，由于進食、下床活動、排便等使腹壓增加時，致使大量腹腔臟器疝入胸腔，病人出現急性、完全性腸梗阻癥狀，表現為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便，胃、小腸、結腸嵌頓發生血運障礙時，可有大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄、壞死后可導致胸腔嚴重感染，病情惡化。若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時，傷后即刻出現急性腸梗阻癥狀。

　　4.其他癥狀、體征

　　(1)伴發性損傷表現 創傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外，不少患者可同時伴有相應的骨折、心、腎和顱腦損傷表現。

　　(2)休克　由于失血、血氣胸、大量腹腔臟器疝入胸腔其負壓喪失、心臟和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出現創傷性和(或)失血性休克。當疝入臟器發生絞窄壞死時，則引起嚴重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓縮小、尿少等休克表現。
 

 

　　【臨床檢查】

　　1.X線檢查

　　(1)胸部透視或平片　X線透視或平片檢查是創傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。一些裂口較小并被肝臟、大網膜堵塞或疝入臟器極少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但隨著病情進展，75%的病人可有異常改變。

　　(2)消化道造影　急性期病人，如疑有創傷性膈疝、無禁忌時，可從鼻腔插入胃管，X線透視下見胃管在膈肌正常平面以上并呈盤旋狀，或經胃管注入60～90ml泛影葡胺顯示胃在胸腔內，即可確定診斷。

　　如病人病情穩定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，尤其疝入胸腔之胃、小腸、結腸發生嵌頓者，多能獲得準確診斷。

　　(3)人工氣腹造影　多用于診斷右半膈肌破裂或膈疝。施行氣腹后，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創傷性膈疝時，則腹腔內氣體可進入胸腔。

　　(4)CT掃描　其CT征象有：①膈肌的連續性中斷;②腹腔內臟疝入胸腔。如疝入胸腔的腸袢及其領式征，右側膈疝可見肝臟的上1/3與胸后壁緊貼，而左側可顯示胃、腸道與左胸后壁緊臨。仰臥位CT掃描時，可見疝入胸腔的腹腔內臟因失去破裂的膈肌支托而墜落，與后胸壁相貼。
 

 

　　2.B超檢查

　　超聲圖像可顯示膈肌的連續性中斷，并能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。

　　3.胸腔鏡檢查

　　X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。

　　4.放射性金與锝行肝掃描

　　對診斷右側創傷性膈疝、肝臟疝入可有幫助。

　　【診斷方法】

　　根據患者病史及臨床表現、輔助胸部X線，上消化道造影及CT掃描結果多可明確診斷。

　　【疾病鑒別】

　　1.張力性氣胸 胸部透視顯示含氣單個時，應注意胃疝入與張力性氣胸的鑒別。

　　2.肺炎、肺不張 胸透顯示肺密度增高時，應注意肺臟受壓，肺萎陷與肺炎、肺不張鑒別。

　　3.創傷后粘連性腸梗阻、炎性腸梗阻、消化性潰瘍、膽囊疾病和冠脈供血不足 慢性期病人胃腸道癥狀比較突出，多數病人表現為胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進飲食、仰臥或左側臥位時疼痛加劇，應注意鑒別。

　　【并發癥】

　　1.心排血量降低

　　胸腔失去負壓和疝入大量腹腔臟器，使心臟受壓。心舒張期心臟擴張不足，回心血量減少，致心室充盈不足，心排血量減少。病人可出現心率加速，血壓下降等，嚴重者可發生心跳驟停。

　　2.肺膨脹不全

　　胸腔失去負壓致肺膨脹不全，使每分通氣量下降，肺血氧合作用降低，使動脈血氧分壓進一步下降，病人發紺、呼吸困難加重。

　　3.肺部感染

　　肺膨脹不全可引起并加重肺部感染，可導致嚴重的呼吸循環障礙。

　　4.胃腸絞窄、壞死

　　胃、小腸、結腸嵌頓發生血運障礙時，可發生絞窄、壞死。臨床可有大便潛血或明顯黑便，彌漫性腹膜炎和中毒性休克表現。
 

 

　　【治療方法】

　　1.急性期的治療原則

　　由于創傷性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，隨時有大量腹部臟器疝入胸腔并危及生命的危險。故一旦診斷明確，無論破裂口大小，均應手術修補。

　　但急性期病人多數伴有其他器官的損傷，膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴重胸腹部損傷的一個方面。須從整體出發，依據全身病情和輕重緩急，制訂出合理、有效的治療方案。

　　2.創傷性膈疝慢性期和梗阻期的處理原則

　　(1)在間歇或慢性期，病情穩定，癥狀不重者可繼續嚴密觀察，應做好充分的術前準備，爭取做擇期手術。

　　(2)梗阻或絞窄應盡早手術，充分游離疝內容物與胸腔器官的粘連，切除無活力的組織器官，恢復胃腸道的連續性，還納有活力的腹腔臟器。

　　【預防預后】

　　注意交通及施工安全。

　　瞬間用力過猛，如用力挑重擔，裝卸重物、過度舉重等引起胸、腹腔內壓力差急劇變化而使膈肌“自發性”破裂所導致的膈疝，常因無嚴重的胸腹部創傷史而誤診、漏診并延誤手術時機，腹腔臟器疝入胸腔發生絞窄壞死是影響預后的主要原因。

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