風濕性二尖瓣狹窄可以治好嗎？風濕性二尖瓣狹窄的癥狀表現

　　風濕性二尖瓣狹窄是風濕熱的后遺癥。極少數為先天性狹窄或老年性二尖瓣環或環下鈣化。是急性風濕熱引起心臟炎后所遺留的以瓣膜病為主的心臟病，為慢性風濕性心臟病，多與二尖瓣或主動脈瓣病變合并存在。近年來，由于加強了對風濕熱的防治，風濕性心臟瓣膜病發病率明顯下降。

　　目錄

　　1.發病原因

　　2.癥狀表現

　　3.臨床檢查

　　4.診斷方法

　　5.疾病鑒別

　　6.并發癥

　　7.治療方法

　　8.預防預后

　　【發病原因】

　　二尖瓣狹窄是風濕性心臟瓣膜病中最常見的類型，其中40%患者為單純性二尖瓣狹窄。由于反復發生的風濕熱，早期二尖瓣以瓣膜交界處及其基底部水腫，炎癥及贅生物(滲出物)形成為主。

　　后期在愈合過程中由于纖維蛋白的沉積和纖維性變，逐漸形成前后瓣葉交界處粘連、融合，瓣膜增厚、粗糙、硬化、鈣化，以及腱索縮短和相互粘連，限制瓣膜活動能力和開放，致瓣口狹窄。罕見其他病因包括老年性二尖瓣環或環下鈣化、先天性狹窄及結締組織病等。

　　根據二尖瓣瓣口面積，可將二尖瓣狹窄分為輕、中、重度：

　　1.正常

　　二尖瓣瓣口面積4～6cm2。

　　2.輕度狹窄

　　二尖瓣瓣口面積1.5～2.0cm2。

　　3.中度狹窄

　　二尖瓣瓣口面積1.0～1.5cm2。

　　4.重度狹窄

　　二尖瓣瓣口面積<1.0cm2。

　　【癥狀表現】

　　1.癥狀

　　(1)呼吸困難 肺靜脈高壓、肺淤血引起。早期，多在運動、發熱、妊娠等心排血量增加時出現。隨病程進展，輕微活動，甚至靜息時即可出現呼吸困難。陣發性房顫時心室率增快亦可誘發呼吸困難。

　　(2)咯血 長期肺靜脈高壓所致的支氣管小血管破裂有關。

　　(3)咳嗽、聲嘶 左心房極度增大壓迫左主支氣管或喉返神經引起。

　　(4)體循環栓塞、心衰及房顫出現相應臨床癥狀。
 

 

　　2.體征

　　(1)心臟心尖區第一心音增強

　　舒張期隆隆樣雜音及開放拍擊音(開瓣音)為二尖瓣狹窄的典型體征。第二心音與開瓣音間期表示二尖瓣狹窄程度，間期越短，狹窄越重。第一心音亢進及開瓣音的存在提示瓣膜彈性尚可。

　　(2)二尖瓣面容及頸靜脈壓升高 重度二尖瓣狹窄可出現二尖瓣面容及頸靜脈壓升高。

　　【臨床檢查】

　　1.影像學檢查

　　(1)X線顯示 ①心臟增大，典型表現為左房明顯增大，左心緣變直，右心緣雙房影，左主支氣管上抬。肺動脈干、左心耳及右心室均增大時，后前位心影呈梨狀，稱為“二尖瓣型心臟”。②主動脈球縮小。③二尖瓣環鈣化。④肺淤血和肺間質水腫。

　　(2)超聲心動圖

　　是確診二尖瓣狹窄首選無創性檢查，可直接觀察瓣葉活動、測量瓣口面積、房室腔大小及左房內血栓，或測算血流速度、跨瓣壓差及瓣口面積。是確診本病和評估病情的精確方法。

　　①M型

　　二尖瓣前葉EF斜率減緩，A峰消失，呈“城垛樣”改變;二尖瓣回聲增強變寬;前后瓣同向運動。

　　②二維超聲

　　舒張期瓣葉開放受跟，前葉呈圓窿狀，后葉活動差;短軸圖可見瓣口縮小，開放呈魚嘴狀，可直接測量瓣口解剖面積。

　　③多普勒

　　測算血流速度、跨瓣壓差(包括肺動脈壓)及瓣口面積。

　　④經食管超聲

　　可更清晰地顯示心臟結構及左心耳及左心房內血栓。

　　2.其他檢查

　　(1)心電圖左房擴大，呈“二尖瓣”型P波(P波增寬伴切跡，以Ⅱ、ⅢaVF導聯最明顯)，PV1終末負向量增大。電軸右偏和V1導聯R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可見房顫。

　　(2)心導管檢查特征癥狀、體征與超聲測算的瓣口面積不一致時，可精確測定肺動脈壓及左室壓，評估血流動力學狀態。

　　【診斷方法】

　　患者心尖區有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左房增大，一般可診斷為二尖瓣狹窄，確診有賴于超聲心動圖。
 

 

　　【疾病鑒別】

　　各種原因引起的二尖瓣口血流速度增加、主動脈瓣關閉不全相對性二尖瓣狹窄(Austin-Flint雜音)、左房黏液瘤均可引起心尖區舒張期雜音，應注意鑒別。老年性二尖瓣環或環下鈣化、先天性二尖瓣狹窄及結締組織病等。

　　【并發癥】

　　隨著二尖瓣病變逐步加重，左心室功能也受到損害，內科治療雖可緩解心力衰竭癥狀，但不能解除二尖瓣和肺血管梗阻性病變，未經手術治療的病人多數在50歲左右死于肺動脈高壓，心力衰竭，心房顫動，體循環栓塞或感染性心內膜炎。

　　而風濕性二尖瓣狹窄最常見的術后并發癥有以下四個：

　　1.心房顫動：心房顫動是二尖瓣閉式分離術最常見的并發癥。

　　2.心力衰竭：手術后急性心力衰竭的發生率在6.8%，后果嚴重，占到手術死亡原因的首位，應予特別重視。

　　3.低血壓：低血壓是指收縮壓在90mmHg以下，需用藥物治療的一種情況，其發生率為5.2%。

　　4.栓塞。

　　5.心包切開綜合征：過去稱之為二尖瓣分離術后綜合征，臨床表現為術后7～14天出現高熱，可伴有胸悶胸痛，心前區可聽到心包摩擦音，這可能是心包對積血的一種過敏反應，服用激素可于數天消退，自從重視心包引流和術后常規服用激素以來很少發生此種并發癥。

　　【治療方法】

　　1.藥物治療

　　包括預防風濕熱復發，防止感染以及合并癥的治療。

　　(1)心力衰竭 遵循心衰治療的一般原則，利尿、強心、擴血管治療。急性肺水腫時避免使用擴張小動脈為主的擴血管藥。

　　(2)心房顫動

　　治療原則為控制心室率，爭取恢復竇性心律，預防血栓栓塞。

　　(3)抗凝適應證

　　①左房血栓。②曾有栓塞史。③人工機械瓣膜。④房顫。如無禁忌證，首選華法林，控制血漿凝血酶原時間(PT)延長1.5～2倍;國際標準化比率(INR)2.0～3.0。復律前3周和復律后4周需服用華法林抗凝治療。
 

 

　　2.手術治療

　　手術選擇：二尖瓣狹窄手術包括成形術及換瓣手術兩大類，一般情況下首選成形術，病變難以成形或成形手術失敗者，考慮進行瓣膜置換。

　　(1)經皮房間隔穿刺

　　二尖瓣球囊擴張術(PBMV)適應證：①有癥狀，心功能Ⅱ、Ⅲ級。②無癥狀，但肺動脈壓升高(肺動脈收縮壓靜息>50mmHg，運動>60mmHg)。③中度狹窄，二尖瓣口面積0.8Cm2≤MVA≤1.5cm2。④二尖瓣柔軟，前葉活動度好，無嚴重增厚，無瓣下病變，超聲及影像無嚴重鈣化。⑤左房內無附壁血栓。⑥無中重度二尖瓣反流;⑦近期無風濕活動(抗“O”、血沉正常)。

　　(2)閉式交界分離術

　　適應證同經皮球囊擴張術，現已被球囊擴張術及直視成形術所替代。

　　(3)直視二尖瓣成形術

　　適應證：心功能Ⅲ～Ⅳ級;中、重度狹窄;瓣葉嚴重鈣化，病變累及腱索和乳頭肌;左房血栓或再狹窄等，不適于經皮球囊擴張術。術后癥狀緩解期為8～12年，常需二次手術換瓣。

　　(4)瓣膜置換術成形術

　　難以糾正二尖瓣畸形時，選擇瓣膜置換手術。適應證：①明顯心衰(NYHA分級Ⅲ或Ⅳ級)或可能出現危及生命的并發癥。②瓣膜病變嚴重，如鈣化、變形、無彈性的漏斗型二尖瓣狹窄及分離術后再狹窄。③合并嚴重二尖瓣關閉不全。

　　【預防預后】

　　本病除了積極治療風濕病，防止對心臟造成的損害外，就是要預防風濕熱的發生。

　　風濕熱的病因，目前雖未完全明白，但近年來有充分根據證明它與溶血性鏈球菌躲有密切關系，因此，提出下列措施，作為預防風濕熱活動的復發。

　　(一)適當活動

　　二尖瓣術后的患者應休息3～6個月，再根據恢復的具體情況，適當增加活動和勞動，活動或勞動后心率增加應控制在不超過正常15%，如休息時每日平均心率每分鐘為72次，則活動度不宜使心率超過83次/分(72+10.8=82.8)，勞動過度，可使體力削弱，鏈球菌乘機活動，引起咽喉炎，感冒，病情惡化。

　　(二))藥物預防

　　對懷疑風濕熱活動者，使用長效青毒素G(芐星青毒素G)120萬單位，每月肌注一次。

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