氣性壞疽的癥狀表現(xiàn)及其治療氣性壞疽的手術(shù)方法！

　　氣性壞疽是火器傷中最為嚴(yán)重、發(fā)展最快的并發(fā)癥之一，如不及時診治，可喪失肢體或危及生命，死亡率可達20%～50%。本病的防治包括早期徹底清創(chuàng)，敞開傷口，預(yù)防其發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)早期診斷，及時治療，避免殘廢或死亡。

　　目錄

　　1.發(fā)病原因

　　2.發(fā)病機制

　　3.癥狀表現(xiàn)

　　4.臨床檢查

　　5.診斷方法

　　6.疾病鑒別

　　7.并發(fā)癥

　　8.治療方法

　　9.預(yù)防預(yù)后

　　【發(fā)病原因】

　　發(fā)生氣性壞疽主要有三個因素：

　　①有梭狀芽胞桿菌污染傷口即產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、生孢子梭狀芽胞桿菌及溶組織梭狀芽胞桿菌，其中以產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌較為常見，通常數(shù)種細菌混合感染更為常見。

　　②組織失活 傷口內(nèi)有失活的或有血液循環(huán)障礙的組織，尤其是肌肉組織。

　　③局部環(huán)境 適合厭氧桿菌生長的缺氧環(huán)境。

　　【發(fā)病機制】

　　氣性壞疽的病原菌主要在傷口內(nèi)生長繁殖，很少侵入血液循環(huán)引起敗血癥。產(chǎn)氣夾膜桿菌產(chǎn)生α毒素、膠原酶、透明質(zhì)酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，紅細胞破壞引起溶血、血紅蛋白尿、尿少、腎組織壞死、水腫、液化，肌肉大片壞死，使病變迅速擴散、惡化。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　因創(chuàng)傷性質(zhì)與細菌種類不同，潛伏期長短不一，短者數(shù)小時，長者5～6天，一般為1～4天。

　　1.全身癥狀

　　早期出現(xiàn)神情不安、口唇皮膚蒼白、脈快，在數(shù)小時內(nèi)變?yōu)閼n慮、恐懼或精神欣快。在感染發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)以前，傷員神志一直清醒，有時表情淡漠，面色灰白，并大量出汗，體溫可高達38～39℃，體溫與脈搏可不成比例，脈搏100～140次/分，細弱無力，節(jié)律不齊。
 

　　隨著感染的發(fā)展，毒血癥加重，體溫可高達41℃左右。血壓在早期正常，后期則下降。伴有血紅蛋白下降，白細胞計數(shù)增高。晚期有嚴(yán)重貧血及脫水，有時有黃疸，致循環(huán)衰竭。

　　2.局部癥狀

　　先有傷肢沉重、疼痛，感覺敷料或石膏包扎過緊，用止痛藥效果不佳。傷口周圍水腫，指壓留有白色壓痕。傷口內(nèi)有漿液血性滲出液，可含氣泡。

　　傷口常有硫化氫惡臭味。根據(jù)菌種不同可有辛辣、甜酸、臭或惡臭等不同氣味。例如，水腫梭狀芽胞桿菌感染，可不臭或有很輕微的臭味。

　　后期肢體高度腫脹，皮膚出現(xiàn)水皰，膚色呈棕色有大理石樣斑紋或黑色。肌肉由傷口膨出者，呈磚紅色而至橄欖綠色，最后呈黑色腐肉。

　　【臨床檢查】

　　1.取傷口滲出液涂片、染色、鏡檢，可見革蘭陽性短粗大桿菌，單獨或成雙排列，白細胞很少或變形、破碎，也可用熒光抗體，酶標(biāo)抗體和酶標(biāo)SPA等染色法進行快速鑒定。值得注意的是，從細菌學(xué)角度而言，Cp為革蘭陽性桿菌;但是，從感染部位檢得的Cp經(jīng)染色后，可為革蘭陰性或陽性。

　　2.X線檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)氣性壞疽。
 

　　【診斷方法】

　　本病的診斷依靠臨床表現(xiàn)，外傷或手術(shù)傷口處疼痛加重，伴全身毒性反應(yīng)、發(fā)熱、組織中積氣等均支持本病的診斷。傷口檢得Cp的意義不大，80%以上的外傷性傷口內(nèi)存在梭菌而無感染的依據(jù)，若氣體量增加或呈線性或沿肌肉和筋膜面擴展，則提示為本病;在病程后期，肌束內(nèi)可見到氣體積聚。

　　【鑒別診斷】

　　本病應(yīng)與厭氧菌(包括梭菌性或非梭菌性者)性蜂窩織炎，厭氧鏈球菌肌壞死等鑒別。

　　【并發(fā)癥】

　　常見的并發(fā)癥為溶血性貧血、休克、腎衰竭等。約15%伴菌血癥。

　　【治療方法】

　　氣性壞疽一旦確診，應(yīng)不失時機地盡早進行手術(shù)。即使有休克，也應(yīng)在搶救休克的同時進行手術(shù)。加強全身支持療法、高壓氧治療、紫外線照射傷口等綜合治療。對氣性壞疽患者必須就地隔離治療。

　　1.手術(shù)

　　術(shù)前準(zhǔn)備 抗休克、輸血、輸液以糾正脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
 

　　手術(shù)方法

　　一是再次清創(chuàng)，二是對全身毒血癥狀嚴(yán)重、肢體壞死已無法保留者，施行截肢。再清創(chuàng)時，充分暴露傷口，作廣泛多處的縱深切口，徹底切除壞死組織，直到能見出血的健康組織為止。

　　如感染僅限于某一筋膜腔，可把受累肌肉全部切除，術(shù)后敞開傷口。整個肢體均壞死者，如不截肢將加重全身毒血癥，有生命危險者，應(yīng)果斷截肢。

　　在正常部位用快速高位截斷術(shù)，如截肢部位必須通過受累組織時，應(yīng)把殘端皮膚縱行切開，并將殘余的受累肌肉從起點全部切除，截肢后不縫合傷口。手術(shù)時禁用止血帶。

　　手術(shù)中，用3%過氧化氫或1：4000高錳酸鉀液反復(fù)沖洗傷口，并持續(xù)滴注;繼續(xù)輸液，視情況給予輸血。

　　2.紫外線強紅斑量照射

　　紫外線照射傷口，對本癥有較好的療效。照射范圍包括傷口及其周圍5-10厘米的健康皮膚，用量為強紅斑量，局部炎癥控制后減量，直至可作二期縫合或植皮時為止。
 

　　3.高壓氧

　　高壓氧治療并不能代替手術(shù)。用高壓氧治療氣性壞疽取得了滿意的療效，用2～3個絕對大氣壓，每次2～4小時，第一天3次，第二、三天各2次，通常3～4天即可控制病情。

　　【預(yù)防預(yù)后】

　　徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。在傷后6h內(nèi)清創(chuàng)，幾乎可完全防止氣性壞疽的發(fā)生。即使受傷已超過6h，在大量抗生素的使用下，清創(chuàng)術(shù)仍能起到良好的預(yù)防作用。

　　故對一切開放性創(chuàng)傷，特別是有泥土污染和損傷嚴(yán)重、無生活力的肌肉者，都應(yīng)及時進行徹底的清創(chuàng)術(shù)，戰(zhàn)傷傷口，在清創(chuàng)后，一般應(yīng)敞開引流，不作縫合。

　　對疑有氣性壞疽的傷口，可用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷;對已縫合的傷口，應(yīng)將縫線拆去，敞開傷口。

　　青霉素和四環(huán)素族抗菌素在預(yù)防氣性壞疽方面有較好的作用，可根據(jù)創(chuàng)傷情況在清創(chuàng)前后應(yīng)用。但不能代替清創(chuàng)術(shù)。

　　應(yīng)將病人隔離，病人用過的一切衣物、敷料、器材均應(yīng)單獨收集，進行消毒。煮沸消毒應(yīng)在1h以上，最好用高壓蒸氣滅菌，換下的敷料應(yīng)行銷毀，以防交叉感染。

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