什么叫穿透性心臟外傷？穿透性心臟外傷的急救措施

　　穿透性心臟外傷是由一類強力、高速、銳利的異物穿透胸壁或它處進入心臟所致，少數因胸骨或肋骨骨折斷端猛烈移位穿刺心臟引起。心臟穿透傷均有心包破損，有時心臟傷口有多處，這在刺入傷和槍彈傷中尤為多見。

　　目錄

　　1.發病原因

　　2.癥狀表現

　　3.臨床檢查

　　4.診斷方法

　　5.并發癥

　　6.搶救措施

　　7.治療方法

　　8.預防預后

　　【發病原因】

　　1.高速異物所致的損傷

　　高速異物通常指槍彈、彈片、尖刀等高速銳利的異物穿透胸壁傷及心包、心臟所致。這在戰時尤為多見，平時也常見到。這類損傷常與胸部、腹部外傷同時存在，是穿透性心臟損傷最常見的原因。

　　2.胸骨或肋骨骨折

　　斷端猛烈向內移位穿透心臟引起的損傷 多是由交通事故或工業事故所致。

　　3.其他原因所致的穿透性心臟損傷

　　心導管檢查、介入性心臟治療、心包穿刺及食道異物等均可造成心臟穿透傷。偶見肋骨固定鋼針移位造成心臟損傷。

　　心臟穿透性傷是難以準確估計的。很多重癥病人在就診前就已死亡。只有約半數的刀傷和15%～20%的槍傷患者能抵達醫療機構。北京安貞醫院自1984～1993年共收治心臟穿透傷9例，占同期心臟手術病例的0.16%。

　　【癥狀表現】

　　心臟透性損傷的部位以右心室最常見(約占47%)，其次為左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心臟穿透性損傷的病理改變取決于損傷的部位和裂口大小，及心包破損傷的程度。

　　左心室的破裂傷引起的心包內出血和功能損害，顯然比右心室的嚴重。而且愈后差。根據心包傷口的大小和通暢情況，可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現：

　　1.心臟傷口較大，心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。

　　急性心包內出血100～200ml即可使心包腔內壓力急劇上升，而影響心臟的正常舒張，產生急性心包壓塞征。最先受壓的是腔靜脈和心房，造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高，而使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周圍血管反射性收縮，血壓正常或略偏高。

　　當心臟舒張嚴重受限時，每搏排血量明顯減少，動脈壓會迅速下降。心包腔內壓力升至17cmH2O時，使心搏無血排出，除非迅速補液增高靜脈壓，否則病人很快進入休克癥狀。
 

 

　　2.心包和心臟傷口均保持開放，心臟出血可暢通地外溢，從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔，而心包內無大量血液聚集，臨床上出血性休克為主要表現。

　　表現為全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克癥狀。大出血通常導致傷員迅速死亡。

　　3.心臟傷口小，尤其是心肌的斜行刺傷，可自行閉合，出血停止，病情趨于穩定;但亦可在數天或數星期后，因血塊溶解或脫落而再度出血，引起延遲性心包壓塞征。

　　傷后數天或數周突然出現心包壓塞征，心包穿刺抽出不凝血液，應疑為本病。

　　【臨床檢查】

　　1、靜脈壓的測定

　　靜脈壓的測定對鑒別心包壓塞和急性失血有很大幫助。中心靜脈壓的升高是心包壓塞早期體征之一。如果是胸內大出血，血容量未糾正前，靜脈壓上升、頸靜脈怒張和奇脈者1不、明顯，即使出現了完全的循環衰竭，中心靜脈壓仍可正常。

　　迅速補充血容量后，中心靜脈壓即可見異常升高，大于15cmH2O時有診斷價值。中心靜脈壓需反復測量。

　　2、超聲心動圖檢查

　　對心包壓塞、心臟異物、血心包、心臟瓣膜和室間穿孔的診斷幫助較大。同時也可估計心包積血量。但當心包內積血已凝固時，誤診率較高。

　　3、心包穿刺

　　心包穿刺對心包壓塞的診斷和治療都有很大價值。但當心包腔內血液凝結時，可出現假陰性，需值得注意。

　　4、X線檢查

　　對診斷急性心臟損傷的幫助不大。但胸片可以顯示血胸、氣胸、金屬異物或其他臟器的合并傷存在情況。如胸片示心包內有液平面則有診斷意義。胸透下，心包壓塞者心搏減弱。

　　5、心電圖檢查一般表現不典型，對診斷幫助不大。如有電壓降低，S-T段改變，可協助診斷。
 

 

　　【診斷方法】

　　本病的診斷并不困難，根據胸部外傷病歷跟心包壓塞的癥狀一般就可以診斷而無需進行鑒別。本病主要有兩種特征性表現:

　　1、以失血性休克表現為主者是由于心包傷口足夠大,心臟流出的血液流入胸腔所致;

　　2、以心包壓塞征表現為主,典型者出現Beck三聯征,即靜脈壓升高,動脈壓降低,心音遙遠。如果病情允許,可做B超及胸片檢查,也可考慮做心包穿刺。

　　另外對于穿透性心臟外傷的病人，還需及時鑒別心包壓塞跟急性失血，這對本病的治療異常重要。因此，需么復地測定中心靜脈壓，以便做出正確的診斷與治療。

　　【并發癥】

　　穿透性心臟外傷時，反復而不徹底的穿刺抽吸，易并發感染或遺留創傷縮窄性心包炎。多數病人在早期因沒有及時救治，往往因失血性休克或急性心包填塞而早期死亡。

　　1、縮窄性心包炎

　　縮窄性心包炎是由于心包慢性炎癥所導致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環障礙的疾病。普遍增厚的心包束縛心臟，全身各臟器淤血，出現頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等征象。

　　2、失血性休克

　　因外傷而導致的血液迅速流失，如果未及時救治，則會導致血容量迅速降低而導致休克。

　　3、急性心包填塞

　　外傷性心臟破裂或心包內血管損傷造成心包腔內血液積存，由于心包的彈力有限，急性心包積血達150ml即可限制血液回心和心臟跳動，引起急性循環衰竭，進而導致心跳驟停。因此血心包一旦出現必須爭分奪秒地進行搶救治療。

　　【搶救措施】

　　1.抗休克治療

　　盡快放置中心靜脈測壓管，快速靜脈輸血和補液，補充血容量，支持血液循環，這是搶救成功的至關重要的步驟。同時可適當予以升壓藥物治療。

　　2.保持呼吸道通暢，支持呼吸功能

　　如呼吸道欠通暢或神志昏迷，應迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者，應胸腔插管行閉式引流，促使肺膨脹改善呼吸。
 

 

　　3.心包穿刺

　　對確診心包壓塞者，應緊急行心包穿刺術，能使某些垂危病人情況立刻好轉。但如繼續出血，病情仍會惡化，如穿刺針附有塑料導管，可留置導管直至手術減壓，放出心包內積血為止。

　　心包穿刺時患者可采取半臥位(30～50°傾斜)，穿刺點以左側肋緣下近劍突處為最理想。

　　經心包穿刺急救后，應盡快準備手術。術前準備以快速大量輸血為主，其他抗體克措施為輔。如低血壓時，可適量給予升壓藥物(如多巴胺、異丙腎上腺素等)，以增加心肌收縮力。

　　【治療方法】

　　一：手術治療

　　1.手術適應證

　　心肌穿透傷，伴心包壓塞或進行性出血性休克者，或心包穿刺減壓后又迅速出現心包壓塞征者，都應立即手術治療。如循環環已停止或一般狀況太差，應立即在急診室內開胸手術。其余病例經詳細檢查，如果有確鑿無疑的病變，尤其有心包填塞癥狀或出血導致血壓下降，須手術治療。

　　2.術前特殊處理

　　如果刺入心臟的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術前不宜急于拔出;手術前發生心臟驟停，須緊急開胸作心臟擠壓，解除心包填塞，并以手指暫時控制出血部位，改善心排血量。體外心臟按摩不僅無效，而且有加重心包壓塞之虞。

　　3.麻醉

　　以氣管插管全身麻醉為宜。手術開始時，給以少量淺麻醉，并大量給氧。全身麻醉能擴張周圍血管，正壓呼吸可進一步影響靜脈血回流，易誘發心臟停搏。因此，麻醉誘導時要準備緊急開胸，并在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。

　　4.體位和切口

　　取平臥位，受傷側抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據穿透傷的路徑與傷情，須能良好顯露心臟傷口。最常采用的切口為左胸前外切口，經第四肋間進胸，必要時可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露。創傷進口在右側者，則于右側采用前外切口。如一側顯露不佳，可延伸切口，至對側橫斷胸骨，并結扎胸廓內血管。
 

 

　　二：心臟修補術

　　在心包壓塞時，心包張力極高，一旦切開減壓，血液涌出，患者即可有血流動力學上的改善，應迅速補充血容量。擴大心包切口，清除血塊。顯露心臟佫口，用手指按壓暫止血，然后即可進行修補縫合。

　　心房傷口多數可用無創鉗鉗夾止血。大的心臟裂口，在縫合時可能再次引起失血，應迅速補充血容量。穩定循環，以便有充裕的時間進行傷口修補。 修補方法很多，據具體情況選擇采用。

　　三：手術效果

　　自1896年Rehn首鎰成功縫合一例心臟刺傷者以來，關于心臟穿透傷治療方法，長期存在著很大爭議。Blalock等傾向于心包穿刺治療;而另外一些學者主張心包穿刺治療失敗后，行外科手術或盡快手術治療。直到近年，心臟穿透傷應以手術治療為主的觀點，才被各國學者所公認

　　【預防預后】

　　影響穿透性心臟外傷預后的因素包括：損傷后解剖生理因素、臨床類型和分期的影響以及醫療干預措施。因此在治療本病時應綜合考慮，力求及時地做出最適合病人的治療方案。

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