　　肺栓塞會猝死嗎？肺栓塞的癥狀表現(xiàn)及其護(hù)理方法！

　　肺栓塞，是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。在肺栓塞基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)生肺組織壞死者，即稱為肺梗死

　　1.發(fā)病原因肺栓塞

　　2.癥狀表現(xiàn)

　　3.臨床檢查

　　4.診斷方法

　　5.疾病鑒別

　　6.并發(fā)癥

　　7.治療方法

　　8.護(hù)理方法

　　【發(fā)病原因】

　　病因

　　(一)主要原因

　　血栓是最常見的肺栓子。70%～95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起。靜脈血栓形成的條件是血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態(tài)。

　　(二)高危因素

　　1.年齡因素

　　尸檢資料表明，PE的發(fā)生年齡多在50～65歲，兒童患病率約為3%。而60歲以上可達(dá)20%。90%致死性PE發(fā)生在50歲以上。在女性20～39歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍。

　　2.活動減少

　　因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因，致使長期不適當(dāng)?shù)呐P床，或健康人平時肢體活動減少，降低了靜脈血流的驅(qū)動力，導(dǎo)致血流淤滯，深靜脈血栓形成。

　　3.靜脈曲張和血栓性靜脈炎

　　肺動脈造影和肺灌注掃描顯示，51%～71%的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE。因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者，由于各種原因，一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多，栓子脫落而發(fā)生PE。

　　4.心肺疾病

　　25%～50%的PE患者有心肺疾病，特別是心房顫動并伴有心衰的患者最易發(fā)生。

　　5.創(chuàng)傷

　　15%的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE，其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發(fā)生PE;此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE，可能因?yàn)槭軅M織釋放某些物質(zhì)，損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致。

　　6.腫瘤

　　許多腫瘤如胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。

　　7.妊娠和避孕藥

　　服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發(fā)生率比不服藥者高4～7倍。有報(bào)道靜脈輸注雌激素者亦可誘發(fā)PE。

　　8.其他原因

　　肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊蟲病等。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來一定困難，易被漏診。

　　1.癥狀

　　PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。

　　2.體征

　　主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克罕見，但卻非常重要。

　　【臨床檢查】

　　1.動脈血?dú)夥治?/p>

　　血?dú)夥治龅臋z測指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40%的患者動脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。

　　2.血漿D二聚體

　　急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預(yù)測價(jià)值很高，陽性預(yù)測價(jià)值很低。因此血漿D二聚體測定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，而對確診PE無益。

　　3.心電圖

　　急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性。不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也比較多見。

　　4.超聲心動圖

　　在提示診斷、預(yù)后評估及排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。

　　5.胸部X線平片

　　PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征等。

　　6.CT肺動脈造影

　　CT可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍，是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，但其對亞段及以遠(yuǎn)肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。

　　7.放射性核素肺通氣灌注掃描

　　典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損，在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)。

　　8.磁共振肺動脈造影(MRPA)

　　直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認(rèn)為該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于對碘造影劑過敏者。

　　9.下肢深靜脈檢查

　　PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價(jià)值。

　　【診斷方法】

　　PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治觥⒊曅膭訄D等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費(fèi)用高。

　　1.臨床可能性評估

　　根據(jù)既往病史和心率等癥狀對患者的臨床可能性進(jìn)行評估，評估患PE的可能性高低。

　　2.初始危險(xiǎn)分層

　　對急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)可以分為高危PE和非高危PE。此分層方法對診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。

　　(1)伴休克或低血壓的可疑PE屬可疑高危PE，隨時危及生命，首選CT肺動脈造影明確診斷。如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。

　　(2)不伴休克或低血壓的可疑PE屬非高危PE，首先進(jìn)行臨床可能性評估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略。

　　【疾病鑒別】

　　應(yīng)與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病主要有急性心肌梗死，冠狀動脈供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不張，哮喘，夾層動脈瘤，原發(fā)性肺動脈高壓和癔癥等。

　　【并發(fā)癥】

　　造成急性肺動脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降，循環(huán)衰竭。還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克。

　　【治療方法】

　　高危PE患者，一旦確診，迅速啟動再灌注治療。

　　非高危患者，根據(jù)其臨床癥狀可分為中危和低危患者。超聲心動圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對這類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。

　　1.血液動力學(xué)和呼吸支持

　　急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊(500mL)，有助于增加心輸出量。

　　2.抗凝

　　急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE(靜脈血栓栓塞)復(fù)發(fā)。

　　3.溶栓治療

　　(1)常用藥我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(rt-PA)兩種。

　　(2)禁忌證①絕對禁忌證出血性卒中;6個月內(nèi)缺血性卒中;中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤;近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷等。②相對禁忌證6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作;口服抗凝藥應(yīng)用;妊娠，或分娩后1周;近期曾行心肺復(fù)蘇等。

　　(3)溶栓時間窗在急性PE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療，能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。

　　4.外科血栓清除術(shù)

　　5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療

　　介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。

　　6.靜脈濾器

　　不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器(Ⅲ，A)。在有抗凝藥物絕對禁忌證以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入(Ⅱa，C)。

　　7.早期出院和家庭治療

　　不良事件風(fēng)險(xiǎn)低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治療。

　　【護(hù)理方法】

　　1、適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。

　　2、絕對臥床休息防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。

　　3、注意保暖。