肺栓塞和肺梗死的癥狀體征和治療方法有哪些？

　　肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)亦稱肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolism)是由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。如在此基礎上進一步發生肺出血或壞死者即稱為肺梗死，臨床上兩者有時難以區別。

　　目錄

　　1.發病原因

　　2.癥狀表現

　　3.臨床檢查

　　4.診斷方法

　　5.疾病鑒別

　　6.并發癥

　　7.治療方法

　　8.預防預后

　　【發病原因】

　　(一)主要原因

　　血栓是最常見的肺栓子。70%～95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環進入肺動脈及其分支的。原發部位以下肢深靜脈為主。其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養層、轉移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起。靜脈血栓形成的條件是血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態。

　　(二)高危因素

　　1.年齡因素

　　尸檢資料表明，PE的發生年齡多在50～65歲，兒童患病率約為3%。而60歲以上可達20%。90%致死性PE發生在50歲以上。在女性20～39歲者其深靜脈血栓的發生率較同齡男性高10倍。

　　2.活動減少

　　因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術等原因，致使長期不適當的臥床，或健康人平時肢體活動減少，降低了靜脈血流的驅動力，導致血流淤滯，深靜脈血栓形成。

　　3.靜脈曲張和血栓性靜脈炎

　　肺動脈造影和肺灌注掃描顯示，51%～71%的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE。因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者，由于各種原因，一旦靜脈內壓急劇升高或靜脈血流突然增多，栓子脫落而發生PE。

　　4.心肺疾病

　　25%～50%的PE患者有心肺疾病，特別是心房顫動并伴有心衰的患者最易發生。

　　5.創傷

　　15%的創傷患者并發PE，其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發生PE;此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發PE，可能因為受傷組織釋放某些物質，損傷了肺血管的內皮細胞或造成高凝狀態所致。

　　6.腫瘤

　　許多腫瘤如胰腺癌、肺癌、結腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。

　　7.妊娠和避孕藥

　　服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發生率比不服藥者高4～7倍。有報道靜脈輸注雌激素者亦可誘發PE。

　　8.其他原因

　　肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊蟲病等。
 

 

　　【癥狀表現】

　　PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來一定困難，易被漏診。

　　1.癥狀

　　PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。多數患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見癥狀，多因遠端PE引起的胸膜刺激所致。

　　既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的惟一癥狀。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內發生，呈鮮紅色，或數日內發生可為暗紅色。

　　暈厥雖不常見，但有時卻是急性PE的惟一或首發癥狀。PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發現。

　　2.體征

　　主要是呼吸系統和循環系統體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發紺。低血壓和休克罕見，但卻非常重要。

　　【臨床檢查】

　　1.動脈血氣分析

　　血氣分析的檢測指標不具有特異性，可表現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達40%的患者動脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。

　　2.血漿D二聚體

　　急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預測價值很高，陽性預測價值很低。因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，而對確診PE無益。

　　3.心電圖

　　急性PE的心電圖表現無特異性。不完全性或完全性右束支傳導阻滯。輕癥可以僅表現為竇性心動過速，見于約40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也比較多見。

　　4.超聲心動圖

　　在提示診斷、預后評估及排除其他心血管疾患方面有重要價值。

　　5.胸部X線平片

　　PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征等。
 

 

　　6.CT肺動脈造影

　　CT可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態，以及累及的部位及范圍，是診斷PE的重要無創檢查技術，但其對亞段及以遠肺動脈內血栓的敏感性較差。聯合CT靜脈和肺動脈造影可使PE診斷的敏感性增強。但CT靜脈造影明顯增加放射劑量，對于年輕女性需慎重。

　　7.放射性核素肺通氣灌注掃描

　　典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損，在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調，因此單憑此項檢查可能造成誤診，此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。

　　8.磁共振肺動脈造影(MRPA)

　　直接顯示肺動脈內栓子及PE所致的低灌注區。既往認為該法對肺段以上肺動脈內血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于對碘造影劑過敏者。

　　9.下肢深靜脈檢查

　　PE和DVT為VTE的不同臨床表現形式，90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值。除常規下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行CUS檢查，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象。

　　【診斷方法】

　　PE不僅臨床表現不特異，常規檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高。結合我國實際情況，我們推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進行臨床可能性評估，再進行初始危險分層，然后逐級選擇檢查手段以明確診斷。

　　1.臨床可能性評估

　　根據既往病史和心率等癥狀對患者的臨床可能性進行評估，評估患PE的可能性高低。

　　2.初始危險分層

　　對急性PE的嚴重程度進行初始危險分層以評估PE的早期死亡風險。根據患者當前的臨床狀態可以分為高危PE和非高危PE。此分層方法對診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。

　　【疾病鑒別】

　　應與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病主要有急性心肌梗死，冠狀動脈供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不張，哮喘，夾層動脈瘤，原發性肺動脈高壓和癔癥等。
 

 

　　【并發癥】

　　肺梗死是肺栓塞進一步的發展，在實際情況中肺動脈分支一旦血流阻斷,近毛細血管網處則因管壁缺氧滲透性增強,液體及紅細胞隨之滲出,肺泡腔內滲出物增加,必然會使氣體交換受到影響,隨后肺梗死發生,這也是越近小動脈分支末梢堵塞越易發生梗死和梗死前必有出血的原因。

　　手術或外傷后容易形成肺梗死,尤其是并發心血管疾病者,在肺淤血的基礎上更易形成肺梗死。

　　本病由于造成急性肺動脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降，循環衰竭。

　　【治療方法】

　　高危PE患者，一旦確診，迅速啟動再灌注治療。

　　非高危患者，根據其臨床癥狀可分為中危和低危患者。超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對這類患者應進行嚴密監測，以早期發現血液動力學失代償，一旦出現即啟動補救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標志物正常者為中低危。

　　1.血液動力學和呼吸支持

　　急性右心衰及其導致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。對心臟指數低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊(500mL)，有助于增加心輸出量。

　　2.抗凝

　　急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預防早期死亡和VTE(靜脈血栓栓塞)復發。

　　3.溶栓治療

　　(1)常用藥我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(rt-PA)兩種。

　　(2)禁忌證①絕對禁忌證出血性卒中;6個月內缺血性卒中;中樞神經系統損傷或腫瘤;近3周內重大外傷、手術或者頭部損傷等。②相對禁忌證6個月內短暫性腦缺血發作發作;口服抗凝藥應用;妊娠，或分娩后1周;近期曾行心肺復蘇等。

　　(3)溶栓時間窗在急性PE起病48小時內即開始行溶栓治療，能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內行溶栓治療仍有一定作用。
 

 

　　4.外科血栓清除術

　　5.經皮導管介入治療

　　介入治療可去除肺動脈及主要分支內的血栓，促進右心室功能恢復，改善癥狀和存活率。

　　6.靜脈濾器

　　不推薦PE患者常規植入下腔靜脈濾器(Ⅲ，A)。在有抗凝藥物絕對禁忌證以及接受足夠強度抗凝治療后復發的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入(Ⅱa，C)。

　　7.早期出院和家庭治療

　　不良事件風險低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治療。

　　【預防預后】

　　鑒于治療上諸多限制,預防PE極為重要.預防措施的選擇及其強度依據易造成靜脈血流瘀滯和血栓栓塞的臨床因素而定。

　　靜脈血栓栓塞的預防治療包括低劑量未分餾肝素(LDUH),低分子量肝素(LMWH),右旋糖酐注射,華法林,間歇性氣囊壓迫(IPC)和逐步加壓彈性襪.阿司匹林對一般手術病人無預防靜脈血栓栓塞作用。

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