感染性心內(nèi)膜炎腎損害的癥狀表現(xiàn)及其治療方法！

　　由于多種病原體(主要是細(xì)菌，亦有病毒、支原體、原蟲(chóng)等)進(jìn)入血液，隨血液回流至心腔，在心臟內(nèi)膜上生長(zhǎng)繁殖，造成心內(nèi)膜發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的損傷，并釋放出毒素，使機(jī)體發(fā)生發(fā)熱，并造成感染性心內(nèi)膜炎腎損害。

　　目錄

　　1、發(fā)病原因

　　2、癥狀表現(xiàn)

　　3、臨床檢查

　　4、疾病鑒別

　　5、并發(fā)癥

　　6、治療方法

　　7、預(yù)防預(yù)后
 

　　【發(fā)病原因】

　　既往的感染性心內(nèi)膜炎大多發(fā)生在原有心瓣膜病(如風(fēng)濕性心瓣膜病)、先天性心血管畸形及接受人工瓣膜患者?？股貞?yīng)用后,感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率有所下降。

　　但近年來(lái),隨著心臟手術(shù)、血管內(nèi)介入治療、靜脈營(yíng)養(yǎng)、血透插管的廣泛開(kāi)展,以及吸毒人數(shù)增加,感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率有所增加。很顯然,發(fā)達(dá)國(guó)家中,靜脈注射毒品人群中,感染性心內(nèi)膜炎年發(fā)病率甚至超過(guò)有基礎(chǔ)性心臟病患者。

　　人工瓣膜手術(shù)后,牙科衛(wèi)生條件差,長(zhǎng)期血透、糖尿病均使感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率增加。發(fā)展中國(guó)家,風(fēng)濕熱仍是感染性心內(nèi)膜炎的主要誘因。

　　感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致腎臟損害的發(fā)生機(jī)制不甚明了，現(xiàn)多認(rèn)為與循環(huán)免疫復(fù)合物形成有關(guān)，可表現(xiàn)為局灶型或全球性腎小球腎炎，部分患者可出現(xiàn)膜增殖性腎小球腎炎或抗腎小球基膜抗體型腎炎;急性間質(zhì)性腎炎是此類患者的一個(gè)少見(jiàn)并發(fā)癥，可能與腎臟局部感染和過(guò)敏性藥物使用有關(guān)。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　1.不規(guī)則發(fā)熱。

　　2.肝脾腫大。

　　3.Osler結(jié)節(jié)，Roth斑。

　　4.杵狀指。

　　5.腎小球損害(無(wú)癥狀的血尿和/或蛋白尿，急性腎炎綜合征，急進(jìn)性腎炎綜合征，腎病綜合征)。

　　6.腎梗塞。

　　7.單純白細(xì)胞尿。
 

 

　　【臨床檢查】

　　1.血液檢查

　　(1)血培養(yǎng)：是確診本病的主要依據(jù)，而且還可以隨訪菌血癥是否持續(xù)。在抗生素應(yīng)用之前應(yīng)做好血培養(yǎng)，有75%～85%患者血培養(yǎng)陽(yáng)性，也是診斷本病的最直接的證據(jù)。

　　(2)一般化驗(yàn)檢查：紅細(xì)胞和血紅蛋白降低，后者大都在6%～10g%。偶可有溶血現(xiàn)象。血白細(xì)胞增高或正常，分類中可有單核細(xì)胞增多，血沉增快，血清γ球蛋白增高，IgG、IgM增高，補(bǔ)體降低，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

　　(3)血清免疫學(xué)檢查

　　亞急性感染性心內(nèi)膜炎病程長(zhǎng)達(dá)6周者，50%類風(fēng)濕因子呈陽(yáng)性，經(jīng)抗生素治療后，其效價(jià)可迅速下降。有時(shí)可出現(xiàn)高γ球蛋白血癥或低補(bǔ)體血癥，常見(jiàn)于并發(fā)腎小球腎炎的患者，其下降水平常與腎功能不良保持一致。

　　2.尿液分析

　　半數(shù)以上患者可出現(xiàn)蛋白尿和鏡下血尿或肉眼血尿，紅細(xì)胞呈多形型，少部分可有紅細(xì)胞管型，輕度蛋白尿，但膿尿或管型尿也偶有發(fā)生，有的尿常規(guī)也可正常。當(dāng)腎功能衰竭時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)的變化，血尿素氮和肌酐輕度增高，但也可發(fā)生嚴(yán)重或進(jìn)行性腎功能衰竭。

　　3.心電圖

　　對(duì)無(wú)并發(fā)癥的感染性心內(nèi)膜炎無(wú)診斷價(jià)值，但當(dāng)出現(xiàn)不完全或完全性房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性期前收縮時(shí)，提示高位或低位室間隔膿腫或心肌炎。心電圖示心肌梗死或心臟阻滯者預(yù)后差。新近出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯提示膿腫或動(dòng)脈瘤形成，常需手術(shù)。

　　4.心導(dǎo)管檢查和心血管造影

　　對(duì)抗菌治療反應(yīng)佳且無(wú)心力衰竭患者通常不需要該檢查。

　　5.放射性核素67Ga(稼)心臟掃描

　　對(duì)心內(nèi)膜炎的炎癥部位和心肌膿腫的診斷有幫助，但需72h后才能顯示陽(yáng)性，且敏感性、特異性明顯差于二維超聲心動(dòng)圖，且有較多的假陰性，故臨床應(yīng)用價(jià)值不大。

　　6.影像學(xué)檢查
 

 

　　【疾病鑒別】

　　由于感染性心內(nèi)膜炎腎損害的臨床表現(xiàn)多樣，常易與其他疾病混淆。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而心臟體征輕微者須與傷寒、結(jié)核、上呼吸道感染、腫瘤、膠原組織疾病等鑒別。

　　在風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生本病，經(jīng)足量抗生素治療而熱不退，心力衰竭不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)懷疑合并風(fēng)濕活動(dòng)的可能。此時(shí)應(yīng)注意檢查心包和心肌方面的改變，如心臟進(jìn)行性增大伴奔馬律、心包摩擦音或心包積液等。

　　但此兩病也可同時(shí)存在。發(fā)熱、心臟雜音、栓塞表現(xiàn)有時(shí)亦須與心房黏液瘤相鑒別。

　　本病以神經(jīng)或精神癥狀為主要表現(xiàn)者，在老年人中應(yīng)注意與腦動(dòng)脈硬化所致腦血栓形成，腦出血及精神改變相鑒別。

　　本病還須與金黃色葡萄球菌革蘭陰性桿菌所引起的敗血癥相鑒別。當(dāng)以并發(fā)癥栓塞為突出表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)與腦血管意外、脈管炎、冠心病、心絞痛、急性腎小球腎炎、腎膿腫、以及栓塞性疾病等進(jìn)行鑒別。

　　【并發(fā)癥】

　　常發(fā)生心力衰竭、栓塞、轉(zhuǎn)移性膿腫和感染性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。

　　1.心力衰竭 急性感染性心內(nèi)膜炎患者的二尖瓣和主動(dòng)脈瓣最易受累，瓣膜損害嚴(yán)重，產(chǎn)生急性瓣膜閉合不全，可出現(xiàn)急性左心功能不全、肺水腫的表現(xiàn)。病變?nèi)衾奂叭獍昙胺蝿?dòng)脈瓣，可出現(xiàn)右心衰的表現(xiàn)。若左、右心瓣膜均受累，可產(chǎn)生全心衰竭的征象。

　　2.栓塞 若贅生物脫落，帶菌的栓子可引起多發(fā)性栓塞。最常見(jiàn)的部位腦、腎、脾和冠狀動(dòng)脈，可產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

　　3.轉(zhuǎn)移性膿腫 急性感染性心內(nèi)膜炎的贅生物易脫落，這些帶菌的栓子可隨血液到達(dá)身體的各個(gè)部位引起膿腫的形成。

　　4.感染性動(dòng)脈瘤 多由于嚴(yán)重的感染，病原微生物侵蝕動(dòng)脈壁彈性組織，導(dǎo)致動(dòng)脈的局部擴(kuò)張。發(fā)生于較小動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，預(yù)后較好，發(fā)生于較大動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤一旦破裂預(yù)后較差。

　　5.栓塞性腎炎 在感染性心內(nèi)膜炎病程中，腎臟可發(fā)生大小不等的栓塞，可并發(fā)栓塞性腎炎。尤其急性葡萄球菌性心內(nèi)膜炎同時(shí)伴有全身的膿毒敗血癥，易導(dǎo)致腎臟發(fā)生多發(fā)性小膿腫，廣泛而嚴(yán)重的腎損害還可引起急進(jìn)性腎炎并可發(fā)生腎衰竭。
 

 

　　【治療方法】

　　1.感染性心內(nèi)膜炎的治療

　　(1)抗生素治療(首選青霉素);抗菌素使用原則為用藥要早;選用殺菌藥;劑量要足;療程要長(zhǎng)。

　　(2)對(duì)癥支持治療。

　　(3)抗心衰治療。

　　(4)抗心律失常治療。

　　(5)必要時(shí)行心臟瓣膜置換術(shù)。

　　2.感染性心內(nèi)膜炎腎損害的治療

　　目前公認(rèn)有效的抗生素足以有效地治療IE引起的輕度腎損害。然而，對(duì)IE致嚴(yán)重的彌漫性腎炎特別是新月體腎炎.在糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物的使用上，并沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。

　　據(jù)報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用抗生素可使IE所致急進(jìn)性腎炎完全恢復(fù)。但也有報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用抗生素的患者最終會(huì)進(jìn)入終末期腎臟病或死亡。不少學(xué)者認(rèn)為，外科手術(shù)或血漿置換可成功治療IE所致急進(jìn)性腎炎。關(guān)于糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療IE所致急進(jìn)性腎炎的報(bào)道較多，但療效不能肯定。

　　【預(yù)防預(yù)后】

　　感染性心內(nèi)膜炎腎損害經(jīng)有效治療，菌血癥根除后腎臟病變可以康復(fù)，而腎炎的臨床表現(xiàn)仍可持續(xù)達(dá)數(shù)月，且腎炎臨床康復(fù)后，腎臟組織活檢還可有腎炎病變的征象。少數(shù)廣泛而嚴(yán)重的腎損害，可變?yōu)槁?，遷延不愈，發(fā)展至腎功能不全。

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