小兒雄激素不敏感綜合征的真假兩性鑒別及其治療方法！

　　小兒雄激素不敏感綜合征(AIS)是一種臨床較為常見(jiàn)的單基因性發(fā)育異常疾病。由于雄激素的正常效應(yīng)全部或部分喪失而導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)，可從完全的女性表型到僅男性化不足或不育的男性表型，為男性假兩性畸形中最常見(jiàn)者。該病在染色體核型為46,XY的人中發(fā)病。AIS中該病系X連鎖隱性遺傳，在同一家族中發(fā)生。

　　目錄

　　1.發(fā)病原因

　　2.癥狀表現(xiàn)

　　3.臨床檢查

　　4.診斷方法

　　5.真假兩性鑒別

　　6.并發(fā)癥

　　7.治療方法

　　8.預(yù)防預(yù)后

　　【發(fā)病原因】

　　已肯定小兒雄激素不敏感綜合征屬于性連鎖遺傳性疾病中的一種，并認(rèn)為無(wú)論是雄激素受體數(shù)量缺乏還是功能障礙，均是由于基因突變所致，二者可能互為等位基因。

　　性連鎖遺傳性疾病是致病基因位于性染色體(X染色體)上，導(dǎo)致其遺傳與性別有關(guān)?？梢苑譃樾赃B鎖顯性遺傳病和性連鎖隱性遺傳病。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　根據(jù)雄激素受體的完全或不完全異常，可再分為完全型(CAIS)和不完全型或部分型(IAIS或PAIS)兩大類(lèi)。臨床表現(xiàn)多種多樣，可介于表型女性與幾乎正常的男性之間。表型為正常女性的CAIS常因原發(fā)性閉經(jīng)就診而發(fā)現(xiàn)，少數(shù)則因疝手術(shù)在疝囊或腹股溝管中意外發(fā)現(xiàn)睪丸而得以診斷。

　　在完全型AIS患者中，表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)、女性體態(tài)、青春期有乳房發(fā)育，但乳頭發(fā)育不成熟，無(wú)陰腋毛或稀少，女性外陰，陰道呈盲端，無(wú)宮頸和子宮，多以原發(fā)閉經(jīng)就診。

　　性腺可位于大陰唇、腹股溝或腹腔內(nèi)。在IAIS患者中，臨床表現(xiàn)差異很大，可伴有尿道下裂、小陰莖、小睪丸，男性第二性征發(fā)育不完善。

　　【臨床檢查】

　　AIS核型為46，XY。性激素六項(xiàng)檢查中，AIS患者血漿中睪酮、雌二醇、促卵泡刺激素(hFSH)濃度均在正常或正常高限值，而促黃體生成素(hLH)可升高。
 

 

　　眼底示雙側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。聽(tīng)力測(cè)定示輕度神經(jīng)性耳聾。靜脈腎盂造影示雙側(cè)腎盂輸尿管擴(kuò)張。B超可見(jiàn)陰道短呈盲端，無(wú)子宮頸、無(wú)子宮和女性生殖道，睪丸位置異常等。

　　【診斷方法】

　　1.根據(jù)臨床表現(xiàn)。

　　2.染色體檢查，核型均為正常男性46,XY。

　　3.體內(nèi)LH和E2升高，但無(wú)明顯T和FSH水平的變化。

　　4.確診須依靠雄激素測(cè)定和細(xì)胞中雄激素受體的測(cè)定。

　　【真假兩性鑒別】

　　與女性假兩性畸形和真兩性畸形相鑒別，女性假兩性畸形患者具有46，XX核型，真兩性畸形具有雙重遺傳性別及雙重性腺性別，即同時(shí)具備睪丸和卵巢組織。

　　1、真兩性畸形

　　這是一種在同一個(gè)人身體上，既有男性睪丸，又有女性卵巢的畸形現(xiàn)象。根據(jù)性排列組合的不同，真兩性畸形又可分為以下三種：

　　(1)雙側(cè)真兩性畸形

　　兩側(cè)各自均有睪丸和卵巢，即不僅左側(cè)有睪丸和卵巢，而且右側(cè)也有睪丸和卵巢。

　　(2)單側(cè)真兩性畸形

　　一側(cè)兼有卵巢和睪丸，另一側(cè)則只有卵巢或只有睪丸。
 

 

　　(3)偏側(cè)真兩性畸形

　　一側(cè)只有睪丸，另一側(cè)只有卵巢。

　　真兩性畸形的臨床表現(xiàn)如下：

　　(1)外生殖器表現(xiàn)為不同程度的畸形，以男性撫育者，多數(shù)有陰莖、尿道下裂，一半以上有陰唇陰囊不完全融合，少有正常男性外生殖器;表現(xiàn)型為女性者多有大的陰蒂，多數(shù)有尿生殖竇，大多數(shù)有發(fā)育不良的子宮。

　　(2)青春期表現(xiàn)：70%乳腺增大明顯，少數(shù)發(fā)育不良或者不發(fā)育;半數(shù)有月經(jīng)來(lái)潮，部分有排卵現(xiàn)象。以男性撫養(yǎng)者出現(xiàn)乳房發(fā)育，周期性“血尿”、睪丸痛;以女性撫養(yǎng)者表現(xiàn)為陰蒂肥大，大陰唇狀如陰囊，無(wú)陰道，閉經(jīng)或周期性腹痛，或可于在腹部或腹股溝觸及腫塊。

　　真兩性畸形的診斷：真兩性畸形，根據(jù)臨床表現(xiàn)和染色體核型還不能確診，往往需要結(jié)合激素水平檢驗(yàn)，MRI、CT、B超等檢查，必要時(shí)行兩側(cè)性腺探查以及活檢可確診，目前腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)可以在避免開(kāi)腹手術(shù)的情況下完成。

　　真兩性畸形現(xiàn)象，極為罕見(jiàn)，鑒別起來(lái)比較困難，須經(jīng)過(guò)對(duì)性腺組織進(jìn)行切片檢查，確定同時(shí)存在睪丸和卵巢時(shí)，方能作出肯定結(jié)論。

　　2、女假兩性畸形

　　外生殖器出現(xiàn)部分男性化，可從陰蒂中度粗大直至陰唇后部融合和出現(xiàn)陰莖。男性化的程度取決于胚胎暴露于高雄激素的時(shí)候早晚和雄激素量。

　　根據(jù)上述癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。出生后，如對(duì)小兒的性別發(fā)生懷疑時(shí)，可進(jìn)行性染色質(zhì)、性染色體和尿17-酮、尿17-羥類(lèi)固醇檢查，若檢查結(jié)果和性征表現(xiàn)不一致時(shí)，應(yīng)引起注意，并作進(jìn)一步檢查，必要時(shí)剖腹探查以決定性別。
 

 

　　【并發(fā)癥】

　　睪丸位置不定，可在腹腔內(nèi)或在腹股溝，25歲后睪丸惡變機(jī)會(huì)多。

　　異位睪丸：睪丸從腹股溝管下降時(shí)，可能并未降入陰囊內(nèi)的正常位置，而引引起異位睪丸。異位睪丸很少見(jiàn)，它的臨床意義及治療原則一般與隱睪相同。

　　如診斷明確，則一般均應(yīng)考慮手術(shù)治療，因?yàn)樾奂に刂委熞话銦o(wú)效。青春期以前盡早作睪丸固定術(shù)，通常均可使睪丸功能恢復(fù)正常。

　　【治療方法】

　　1.藥物治療

　　該病征在治療上尚無(wú)新的進(jìn)展。仍認(rèn)為異位的睪丸易于發(fā)生惡性腫瘤，對(duì)患者主張切除睪丸，然后在青春期予以雌激素替代治療。對(duì)PAIS患者當(dāng)預(yù)計(jì)青春期發(fā)育后能完全達(dá)到正常男性化時(shí)，仍應(yīng)保持其男性性別，否則也施行與CAIS同樣的治療方法。

　　2.手術(shù)治療

　　關(guān)于睪丸切除的年齡，以往認(rèn)為CAIS患者25歲以前發(fā)生惡性腫瘤的機(jī)會(huì)很少，25歲以后其發(fā)生率為2%～5%，而PAIS患者很少發(fā)生腫瘤。研究者們認(rèn)為需要重新考慮以往不在青春期前進(jìn)行睪丸切除術(shù)的主張。

　　對(duì)于IAIS的治療，以往主要是根據(jù)對(duì)患者的表型和將來(lái)心理性別的成功與否的分析來(lái)決定性別的選擇。對(duì)IAIS的分子生物學(xué)研究將可預(yù)測(cè)青春期的雄激素反應(yīng)，從而指導(dǎo)性別的選擇。
 

 

　　手術(shù)的方式：在IAIS中，此類(lèi)患者的性別選擇十分關(guān)鍵，有人主張選擇女性為宜，理由是小陰莖患者陰莖發(fā)育差，塑造有功能的陰莖很困難。

　　但也應(yīng)該考慮到具有痛性勃起的陰莖在行矯直后長(zhǎng)度增加，因此，具有合適大小的陰莖亦可作男性撫養(yǎng)。按女性生活的IAIS需切除雙側(cè)性腺，必要時(shí)行外陰整形或陰道成形術(shù)。

　　按男性生活的IAIS則需糾正隱睪和外生殖器整形。術(shù)后性別的選擇應(yīng)根據(jù)外生殖器、生殖管道、手術(shù)時(shí)的年齡、患者術(shù)前心理性別、撫養(yǎng)性別和社會(huì)性別、患者及家屬的愿望、外生殖器矯形的可能性進(jìn)行確定。

　　【預(yù)防預(yù)后】

　　小兒雄激素不敏感綜合征屬于性連鎖一類(lèi)遺傳性疾病，預(yù)防措施應(yīng)從孕前貫穿至產(chǎn)前：

　　婚前體檢在預(yù)防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決于檢查項(xiàng)目和內(nèi)容，主要包括血清學(xué)檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統(tǒng)檢查(如篩查宮頸炎癥)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢(xún)問(wèn)疾病家族史、個(gè)人既往病史等，做好遺傳病咨詢(xún)工作。

　　孕婦盡可能避免危害因素，包括遠(yuǎn)離煙霧、酒精、藥物、輻射、農(nóng)藥、噪音、揮發(fā)性有害氣體、有毒有害重金屬等。在妊娠期產(chǎn)前保健的過(guò)程中需要進(jìn)行系統(tǒng)的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學(xué)篩查等，必要時(shí)還要進(jìn)行染色體檢查。

　　該病征除發(fā)生惡性腫瘤者預(yù)后不良，其余均不危及患者生命。在醫(yī)務(wù)人員適時(shí)和適宜的治療后，患者能早期決定性別發(fā)展趨向，可消除心理和精神壓抑。

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