外傷性腹膜后出血或血腫的癥狀表現及其治療方法！

　　外傷性腹膜后出血或血腫是由于原發損傷器官不同，損傷的嚴重程度不同，臨床表現各異，缺乏固定的典型癥狀。腹部癥狀常與胃腸道損傷相混淆，診斷錯誤可導致陰性剖腹探查，延誤手術搶救機會而導致病人死亡。

　　目錄

　　1.發病原因

　　2.發病機制

　　3.癥狀表現

　　4.臨床檢查

　　5.診斷方法

　　6.并發癥

　　7.治療方法

　　8.預防預后

　　【發病原因】

　　腹膜后間隙共有3個區其所含組織和臟器不同則導致出血的直接原因亦不相同 。

　　1.正中區 內有腹主動脈下腔靜脈腸系膜上動脈胰腺及十二指腸等器官后背部前腹部的暴力易使這些器官受損大出血后背部受壓脊柱骨折骨折端的出血也使其成為血腫 。

　　2.兩側(腎周)區 兩側有腎及腎上腺升結腸及降結腸側方的壓砸碰撞易使腎及結腸受傷 。

　　3.骨盆區 有骨盆骨折和骼總動靜脈髂內外動靜脈及其分支匯入支的血管傷骨折端出血血管斷裂破裂出血均可能造成巨大血腫甚至持續性出血進行性血腫增大。

　　【發病機制 】

　　絕大多數的腹膜后出血和血腫是由腹膜后結構損傷所引起，骨盆骨折和腰椎骨折是最常見的原因，約占2/3，其次是腹膜后血管或臟器損傷，多見于加速行駛的機動車輛創傷腹部造成腹膜后臟器損傷或血管損傷。

　　【癥狀表現】

　　腹膜后血腫由于原發損傷器官不同損傷的嚴重程度不同臨床表現各異缺乏固定的典型癥狀少量出血形成較小的血腫常無明顯癥狀和體征而自行吸收而臨床較大血腫的主要表現有：

　　1.血腫壓迫癥狀 血腫壓迫神經和內臟可以引起神經性疼痛和胃腸道或泌尿系統功能紊亂約60%的患者有腹痛40%的患者有休克癥狀和體征25%的患者有背痛 。
 

 

　　2.腹痛和腸麻痹 腹痛比較模糊可為全腹痛或局限于血腫部位的疼痛常有不同程度的腸麻痹腹膜后血腫未滲入腹腔者可僅有腹部壓痛而無明顯肌緊張及反跳痛若血液滲入腹腔后可出現腹肌緊張壓痛和反跳痛加重腸麻痹 。

　　3.側腹部腫塊和瘀斑 較大血腫時側腹部可表現飽滿腫脹有時出現皮下瘀斑偶可觸及壓痛性包塊 。

　　4.直腸刺激癥 盆腔腹膜后較大血腫時患者可有直腸刺激癥狀 。

　　5.體檢 觸診側腹部可表現飽滿腫脹叩診有時可發現腰部或背部有不隨體位而改變位置的濁音區盆腔腹膜后血腫直腸指檢可以觸及腫塊 。

　　【臨床檢查】

　　1.B超檢查

　　急癥腹部B超檢查，在一定程度上可顯示腹腔內實質臟器損傷情況，如腹腔積血、積液情況。

　　2.X線攝片

　　發現有骨盆骨折、腰椎骨折、腰大肌陰影模糊或呈包塊陰影等，則提示有腹膜后出血。因腸脹氣、腸麻痹則表現為充氣腸管移位等。

　　3.靜脈腎盂造影

　　可有腎盂受壓或移位等表現。見造影劑自腎向外滲漏，則表明有腎外傷和腹膜后出血。

　　4.CT檢查 一般血腫表現為異常的軟組織密度，伴腹膜后間隙的閉塞和移位。血腫密度因出血時間的長短不一。急性血腫密度增高，亞急性期血腫中央為高密度，周圍繞以低密度區。

　　慢性期表現為無特異性低密度區塊，伴增厚的環形壁，增強掃描環壁可見強化。晚期亦可鈣化。血腫的部位有助于診斷出血來源。
 

 

　　5.MRI檢查

　　其表現取決于血腫時間、脈沖序列和磁場強度。

　　值得注意的是，血腫隨時間延長是逐漸變化的，因此在一個時期的末尾或下一個時間的開始，血腫信號特點可以是相似的或逐漸發生變化的，沒有絕對的時間界限。另外，血腫的分期標準不統一。

　　6.腹腔穿刺

　　如無后腹膜破裂，血液不流入腹腔時，腹腔穿刺常為陰性。但是，有些腹膜后血腫可延伸至腹壁，在右或左下腹部穿刺也可抽出不凝固血液，并無腹內器官傷。因此，對腹腔穿刺陽性也要進一步分析，以免陰性的剖腹探查。

　　7.腹腔灌洗

　　進行腹腔灌洗有助于腹腔內出血與腹膜后血腫的鑒別,動態觀察腹腔內出血情況。

　　【診斷方法】

　　需與腹部閉合性損傷相鑒別。如何準確、及時地判定腹腔內臟器損傷的有無及程度，對于區分腹部癥狀是否為腹膜后血腫引起至關重要。腹部閉合性損傷時應注意下列情況的鑒別。

　　1.空腔臟器損傷 胃腸道內容物流入腹腔常引起感染，臨床表現以急性腹膜炎為主。傷后即出現劇烈的持續性腹痛并伴有惡心、嘔吐、腹肌緊張，腹部有明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱或消失。

　　2.實質臟器損傷 臨床表現以內出血為主，如臟器破裂傷及大血管或裂口大而深時，出血迅速、量大，病人就診時多已處于嚴重的失血性休克狀態。

　　因血液較膽液、胃腸液等對腹膜的刺激性小，故腹肌緊張與反跳痛的程度均較空腔臟器破裂者反應輕。病人表現為貧血貌，四肢濕冷，口渴，脈快而微弱，血壓下降。出血量超過500ml時，腹部可出現移動性濁音，穿刺可抽出不凝血。
 

 

　　3.腹部空腔及實質臟器聯合損傷

　　病情多嚴重而復雜，以出血為主者，腹膜炎征象可不顯著;以空腔臟器破裂為主者，則往往掩蓋出血征象，故對這類病人更應仔細分析傷情及體檢。

　　在病情允許的情況下，可短時間觀察，重復檢查血象、X線透視及腹腔穿刺，以期盡快做出相應的治療措施。如病情不允許觀察，且已基本判定有內臟損傷者，應果斷地剖腹探查。剖腹后依具體情況處理。否則，一味觀察，猶豫不定則延誤搶救時機。

　　【并發癥】

　　低血容量性休克：出血較大時患者的血紅蛋白進行性下降，血壓降低，脈搏淺弱，中心靜脈壓下降、尿量減少。

　　【治療方法】

　　腹膜后血腫的治療，應個體化決定，一律保守治療或一律手術治療都會發生錯誤;手術治療中，要不要切開后腹膜也應具體情況具體決定。

　　1.非手術治療

　　(1)適應證：病人全身情況較好、血流動力學穩定、臨床各項檢查后估計腹膜后出血量少、或僅為骨盆骨折或脊柱骨折端出血而無大血管和內臟損傷者。此種情況，出血量或血腫不大，多能自行吸收。

　　(2)治療措施：

　　①嚴密觀察病人血壓、脈搏、呼吸、體溫等基本生命體征變化，并參考骨折的解剖部位、損傷的輕重程度，綜合估計內出血量。

　　②輸血、輸液抗休克治療，維持水電解質平衡。

　　③預防性應用抗生素。

　　④禁食，胃腸減壓。

　　⑤診斷未明時，禁用止痛藥物。

　　⑥預防和治療呼吸、泌尿等系統并發癥。

　　治療與觀察期間如血流動力學不穩定，疑有內臟傷者，再手術治療。
 

 

　　2.手術治療

　　(1)適應證：

　　腹膜后血腫來自腹膜后大血管傷如腹主動脈、下腔靜脈、髂血管傷者;腹膜后血腫來自胰、十二指腸、腎破裂者;腹膜后血腫合并有肝、脾、子宮、腹內血管傷者;腹膜后血腫合并結腸、小腸等空腔器官傷者。

　　(2)手術方式：

　　手術中根據不同部位傷決定手術方式。骨盆骨折并有腹膜后大出血者，有時可結扎雙側髂內動脈以控制出血，也可采用選擇性髂內動脈插管注入吸收性明膠海綿栓塞動脈。

　　還可滴注血管收縮藥物，以減少出血和止血。對疑有內臟損傷者，應作剖腹探查，并注意有無腹內及腹膜后器官的多發性損傷。如發現腹膜后出血并有積氣、黃染，應想到十二指腸損傷的可能，并采取相應的措施。

　　腹膜后血腫剖腹探查未見腹內臟器傷者，是否切開后腹膜有不同觀點，但如血流動力學穩定，無腹內臟器傷發現，腹膜后血腫不大，又無進行性增大，可以除外血管和腹膜后器官傷者可不切開后腹膜。

　　但如血流動力學不穩定，應切開后腹膜尋找腹膜后出血原因。牢靠結扎較大血管后，確定無進一步出血，可應用中醫中藥治療，促進血腫吸收。

　　【預防預后】

　　以防身體部分有感染的部分。

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