二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀表現(xiàn)及其治療方法有哪些？

　　正常的二尖瓣關(guān)閉功能取決于瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌、左心室這5個部分的完整結(jié)構(gòu)和正常功能。這5個部分中的任一部分發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的異常均可引起二尖瓣關(guān)閉不全。輕度反流，患者僅有輕微勞力性呼吸困難。重度反流(如乳頭肌斷裂)，很快出現(xiàn)急性左心衰竭，甚至心源性休克。

　　目錄

　　1.流行病學

　　2.發(fā)病原因

　　3.發(fā)病機制

　　4.癥狀表現(xiàn)

　　5.臨床檢查

　　6.診斷方法

　　7.疾病鑒別

　　8.并發(fā)癥

　　9.治療方法

　　10.預防預后

　　【流行病學】

　　在我國器質(zhì)性二尖瓣閉合不全病變中以風濕性最為常見，約占二尖瓣閉合不全患者的1/3。其中約50%以上合并二尖瓣狹窄，男多于女。

　　【發(fā)病原因】

　　二尖瓣閉合不全是由于風濕熱反復發(fā)作導致瓣膜增厚、瘢痕形成和瓣葉攣縮，以及腱索粘連、斷裂和乳頭肌瘢痕形成和縮短，使瓣膜運動受限影響其閉合。通常無瓣膜鈣化沉積或僅有輕度鈣質(zhì)沉積。

　　【 發(fā)病機制】

　　二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭肌。二尖瓣的功能尤其是關(guān)閉功能有賴于上述各部分的結(jié)構(gòu)完整與功能協(xié)調(diào)。當上述中任何一部分的器質(zhì)性損害或功能失調(diào)，均可引起關(guān)閉不全，導致左心室收縮期血液反流，形成二尖瓣關(guān)閉不全，或稱二尖瓣反流。

　　正常柔軟的二尖瓣前、后葉有約1/3的瓣葉在收縮期貼合，由乳頭肌收縮及腱索拉緊而維持良好的關(guān)閉狀態(tài)。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　1.癥狀

　　(1)急性 輕度反流，僅有輕微勞力性呼吸困難。重度反流(如乳頭肌斷裂)，很快出現(xiàn)急性左心衰，甚至心源性休克。

　　(2)慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全病人，可長期沒有癥狀。當左心功能失代償時，病人出現(xiàn)乏力、心悸、胸痛、勞力性呼吸困難等因心排血量減少導致的癥狀。隨后，病情加重，出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至急性肺水腫，最后導致肺動脈高壓，右心衰。
 

　　2.體征

　　(1)聽診 心尖部收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全最主要的體征，典型者為較粗糙全收縮期吹風樣雜音，多向腋下及左肩胛間部傳導，后瓣受損時可向心底部傳導。二尖瓣脫垂時只有收縮中晚期雜音。P2亢進、寬分裂。

　　(2)其他 心尖搏動增強，向下移位;心尖區(qū)抬舉樣搏動及全收縮期震顫。并發(fā)肺水腫或右心衰時，出現(xiàn)相應體征。

　　【臨床檢查】

　　1.影像學檢查

　　(1)X線檢查 急性者心影正?；蜃蠓枯p度增大不明顯。慢性者可見左房、左室擴大，肺淤血，間質(zhì)肺水腫征?？梢姸獍戥h(huán)和瓣膜鈣化。

　　(2)超聲心動圖 脈沖多普勒和彩色多普勒顯像可確診并評估二尖瓣反流程度。M型和二維超聲心動圖可觀測房室大小、瓣葉形態(tài)及運動，明確病因。

　　2.其他檢查

　　(1)心電圖 急性者心電圖正常，竇性心動過速常見。慢性重度者可出現(xiàn)左房增大、左室肥厚或非特異性ST改變;房顫常見。

　　(2)心導管 用于臨床表現(xiàn)與非侵入性檢查結(jié)果不相符;或術(shù)前需要精確評估反流程度;或需要排除冠心病時。

　　【診斷方法】

　　根據(jù)其臨床表現(xiàn)，凡具有二尖瓣關(guān)閉不全的特征性體征，即心尖區(qū)有一響亮(≥3/Ⅵ)、較粗糙、音調(diào)高、時限較長的全收縮期吹風樣雜音伴亢進的S3;結(jié)合實驗室檢查，尤其是超聲心動圖檢測，不僅對二尖瓣關(guān)閉不全可作定性診斷，而且對反流程度作出半定量診斷。
 

　　【疾病鑒別】

　　三尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損、主動脈狹窄、左右室流出道梗阻均可出現(xiàn)收縮期雜音，應注意鑒別，超聲心動圖是診斷和評估二尖瓣反流最精確的無創(chuàng)檢查方法。

　　【并發(fā)癥】

　　1、感染性心內(nèi)膜炎

　　輕、中度二尖瓣關(guān)閉不全最危險的并發(fā)癥是感染性心內(nèi)膜炎，可使心功能急劇惡化，較單純性二尖瓣狹窄為多見。

　　2、心房顫動和動脈栓塞

　　心房顫動和動脈栓塞主要見于晚期二尖瓣關(guān)閉不全，常合并有二尖瓣狹窄。

　　【治療方法】

　　1.藥物治療

　　(1)急性 治療目標為減少反流量、恢復前向血流、減輕肺淤血。硝普鈉可同時擴張小動脈、小靜脈，降低前、后負荷，應首選。低心排時，可聯(lián)用正性肌力藥(如多巴酚丁胺)或使用主動脈球囊反搏(IABP)。當病因為感染性心內(nèi)膜炎、缺血性心臟病時，同時給予病因治療。

　　(2)慢性 根據(jù)臨床癥狀酌情給予利尿、擴血管、強心治療。房顫者抗凝治療同二尖瓣狹窄。
 

　　2.手術(shù)治療

　　臨床癥狀，左心室大小及左心功能是考慮是否手術(shù)的決定因素。手術(shù)指征的一般原則：

　　(1)無癥狀的中度MR病人 符合以下任何一種情況即應手術(shù)：①心功能減退，EF50mm，LVEDD>70mm。③活動受限，活動后肺嵌壓出現(xiàn)異常升高。④肺動脈高壓(靜息肺動脈壓>50mmHg;運動后>60mmHg)。⑤房顫。

　　(2)有癥狀 不論心功能正常與否均應手術(shù)。如EF<0.3，視病人具體情況處理。

　　【預防預后】

　　風濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全多在20年后才出現(xiàn)癥狀。輕度二尖瓣關(guān)閉不全可能一生無癥狀。反復風濕活動、感染性心內(nèi)膜炎或發(fā)生心房纖顫可使關(guān)閉不全加重。

　　一組不同病因的二尖瓣關(guān)閉不全，藥物治療5年和10年生存率分別為80%和60%。二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全的預后差，5年和10年的生存率分別為67%和30%。

　　風濕性心臟病是可以預防的，如果能有效地控制甲鏈咽炎的感染，就不會得風濕熱、風心病就不會發(fā)生。

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