腹主動脈腔靜脈瘺的發(fā)病原因及其治療方法有哪些？

　　腹主動脈與下腔靜脈之間出現(xiàn)直接的血流溝通即為腹主動脈腔靜脈瘺。1831年，James Syne首次報(bào)道了腹主動脈瘤破入下腔靜脈引起主動脈-下腔靜脈瘺(ACF)，是腹主動脈腔靜脈瘺中最常見原因。發(fā)生部位多在主動脈遠(yuǎn)端或位于髂總靜脈匯合部稍上方。

　　目錄

　　1.流行病學(xué)

　　2.發(fā)病原因

　　3.發(fā)病機(jī)制

　　4.癥狀表現(xiàn)

　　5.臨床檢查

　　6.診斷方法

　　7.并發(fā)癥

　　8.治療方法

　　9.預(yù)防預(yù)后

　　【流行病學(xué)】

　　腹主動脈腔靜脈瘺在非破裂性腹主動脈瘤中合并率為0.3%～1.3%，在破裂性腹主動脈瘤中約2.3%～4.3%。

　　【發(fā)病原因】

　　ACF依病因可分為自發(fā)性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性3類。其中自發(fā)性ACF中90%以上由動脈硬化性腹主動脈瘤所引起。合并ACF的腹主動脈瘤瘤體常較大，其直徑多在6cm以上。

　　由于腹主動脈與下腔靜脈緊密毗鄰，隨著瘤體增大，將與周圍組織炎性粘連，加以搏動性壓力的持續(xù)作用，使腹主動脈瘤右后壁與下腔靜脈壁受壓壞死，最終形成ACF。創(chuàng)傷性可見于刀刺傷及槍彈傷等。醫(yī)源性可見于腰椎間盤突出癥時(shí)手術(shù)完全切除椎間盤時(shí)。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　當(dāng)ACF形成后，血液從壓力高的動脈循環(huán)向壓力低的靜脈內(nèi)分流，使靜脈壓上升，回心血量增多，心臟前負(fù)荷加重，心肌收縮代償性增強(qiáng)，心排血量與心率增加，導(dǎo)致心肌肥厚甚至心臟擴(kuò)大，最后可形成難治性充血性心力衰竭。瘺孔直徑>1.5cm時(shí)將危及生命。合并冠心病者危險(xiǎn)性更大。
 

　　另一方面，由于瘤體遠(yuǎn)端動脈血流減少，腎臟灌注壓下降，直接引起腎小球?yàn)V過率下降并進(jìn)一步刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使腎小球?yàn)V過率下降氯化鈉回吸收增加甚至引起氮質(zhì)血癥。主動脈-腔靜脈的分流亦將引起下肢缺血，并因腔靜脈高壓使盆腔臟器淤血、下肢水腫。

　　上述病理生理變化的程度與進(jìn)展速度取決于瘺孔大小、距心臟距離、分流量大小、瘺孔形成的時(shí)間等因素。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　患者表現(xiàn)為腹主動脈瘤的局部表現(xiàn)和動靜脈分流引起的血流動力學(xué)變化兩個(gè)方面。

　　大多數(shù)病人有腹部和(或)腰背部疼痛，疼痛可放射至腹股溝、睪丸及大腿上部，可觸及腹部搏動性腫塊，并可聽診到腹部連續(xù)性血管雜音，有25%病人可觸及震顫。腹背部疼痛、腹部搏動性腫塊和連續(xù)性血管雜音是腹主動脈腔靜脈瘺的特征性改變。

　　如果瘺孔較小、附壁血栓封閉瘺孔、低血壓使分流減少或腹主動脈瘤將下腔靜脈完全壓迫時(shí)，可聽不到血管雜音。

　　50%以上病人隨分流量的增多而陷入高搏出量性心力衰竭，出現(xiàn)心動過速、舒張壓降低、脈壓增大和周圍動脈的連續(xù)性雜音，心搏動時(shí)可同時(shí)有頭部的搖動(Musset征)，并有心界擴(kuò)大和心肌肥厚、肺淤血、肝大等表現(xiàn)。

　　腎動脈壓力下降使腎臟灌注壓下降，加上靜脈壓升高可減少腎小球?yàn)V過率和腎小管分泌能力，引起少尿或無尿，可發(fā)展至腎功衰竭。

　　下肢動脈血流的減少和靜脈壓力升高可使一些病人發(fā)生急性下肢缺血，并有下肢靜脈及腹壁淺表靜脈曲張，出現(xiàn)下肢和陰囊的明顯水腫。60%～70%病人可見到下腹壁淺靜脈的搏動性擴(kuò)張。

　　【臨床檢查】

　　1.X線檢查

　　(1)腹部平片 可見到瘤壁的鈣化沉著及腸管受壓征象;胸部平片可見到心影擴(kuò)大及肺淤血等改變，提示心力衰竭。

　　(2)主動脈造影 為診斷ACF的金標(biāo)準(zhǔn)。可顯示瘺口位置、大小，腹主動脈瘤及主要血管分支的相關(guān)信息，腹主動脈瘤與周圍臟器的關(guān)系等。但腎功能衰竭及血流動力學(xué)不穩(wěn)定者不宜使用。
 

　　2.CT與MRA檢查

　　動態(tài)增強(qiáng)CT掃描時(shí)，其特征性的表現(xiàn)為靜脈注入造影劑后下腔靜脈提前顯影，可與毗鄰主動脈等密度，同時(shí)可見下腔靜脈擴(kuò)張及腹膜后、盆腔靜脈曲張，可對腹主動脈瘤進(jìn)行評估。MRA不必注入造影劑即可診斷。

　　3.B超檢查

　　可見腹主動脈瘤及受壓的下腔靜脈及瘺孔近端擴(kuò)張的下腔靜脈，彩色超聲多普勒可直接顯示主動脈與下腔靜脈間的反常血流。

　　【診斷方法】

　　對腹主動脈瘤或腹部外傷的病人出現(xiàn)高搏出量心力衰竭、連續(xù)性腹部血管雜音、腎功能衰竭、下腹會陰部及下肢水腫、淺靜脈曲張并伴擴(kuò)張性搏動者應(yīng)考慮腹主動脈腔靜脈瘺。借助以上輔助檢查可明確診斷。

　　【并發(fā)癥】

　　1.便血和尿血 結(jié)腸靜脈壓升高引起靜脈淤血可出現(xiàn)直腸出血。約40%病人因腎靜脈壓升高、膀胱壁靜脈淤血而有肉眼或鏡下血尿。

　　2.肺栓塞 臨床少見。可因腹主動脈瘤附壁血栓經(jīng)過瘺孔流入肺動脈而致肺栓塞，出現(xiàn)胸疼、呼吸困難、血痰等改變。

　　【治療方法】

　　由于內(nèi)科治療對主動脈腔靜脈瘺引起的心力衰竭等效果不佳，故應(yīng)積極手術(shù)閉合腹主動脈腔靜脈瘺才能挽救生命。

　　1.術(shù)前行Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管插管以監(jiān)測肺楔入壓以調(diào)整輸液量，避免輸入過多晶體液。術(shù)中出血量大，應(yīng)用自體血回收裝置可減少輸入庫存血引起的各種并發(fā)癥;應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。
 

　　2.通常采取經(jīng)動脈瘤修補(bǔ)下腔靜脈以閉鎖瘺口，再切除腹主動脈瘤行人工血管移植術(shù)。

　　3.術(shù)后：

　　(1)繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;

　　(2)在ICU監(jiān)護(hù)心、肺功能，防止心搏驟停及肺栓塞等并發(fā)癥;

　　(3)監(jiān)測并改善腎功能;

　　(4)注意下肢血運(yùn)及水腫消退情況，防止急性下肢動脈栓塞和可能出現(xiàn)的下腔靜脈阻塞。

　　【預(yù)防預(yù)后】

　　本病暫無有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。

　　飲食保健

　　1.限制動物脂肪的攝入，限制高膽固醇類食物的攝入。同時(shí)戒煙戒酒對防治動脈硬化有一定的益處。

　　2.要增加多種維生素的攝入，如維生素A、B1、B6、B12、C和D等。

　　3.應(yīng)多食蔬菜、水果和含粗纖維的食物，常食堅(jiān)果，注意營養(yǎng)的補(bǔ)充。

　　4.均衡飲食多攝取富含抗氧化劑的食物如芒果、木瓜、甜瓜、葡萄、橘子、鳳梨、香蕉、草莓、番茄、包心菜、馬鈴薯等。

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