非結核分枝桿菌病的癥狀表現及其治療方法有哪些？

　　非結核分枝桿菌病是指人類感染NTM所引起相關組織或臟器的病變。NTM屬條件致病菌，健康人的呼吸道可有某些類型NTM寄殖，當口腔和呼吸道衛生狀況改善后可消失。

　　目錄

　　1.流行病學

　　2.發病原因

　　3.發病機制

　　4.癥狀表現

　　5.臨床檢查

　　6.診斷方法

　　7.疾病鑒別

　　8.并發癥

　　9.治療方法

　　10.預防預后

　　【流行病學】

　　國外NTM感染率在1.6%～7.3%之間，我國1979年全國結核病流調52萬人群中檢查痰標本681份，分離出NTM 29株，分離率為4.3%，我國常見的NTM感染有8種。

　　即堪薩斯分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌、胞內分枝桿菌、偶發分枝桿菌、戈登分枝桿菌、草分枝桿菌、轉黃分枝桿菌、未分類分枝桿菌，其中前4種被認為有致病性。

　　國際公認為：結核病傾向于減少，非結核分枝桿菌病則有增多趨勢，如日本連續觀察1971年肺結核發病率為133.0/10萬。

　　【發病原因】

　　非結核分枝桿菌廣泛存在于自然界的土壤，塵埃、水、魚類和家禽中。傳播途徑主要從環境中獲得感染。

　　例如污水，而人與人之間的傳染極少見。通常此類分枝桿菌對人類致病性較結核分枝桿菌低。

　　但如果存在易感因素，使宿主局部或全身免疫功能發生障礙則可導致病變。

　　【發病機制】

　　1.感染途徑

　　(1)環境感染人

　　(2)動物感染人

　　(3)人感染人

　　2.致病性

　　NTM中有致病性與非致性兩大類，其中2/3無致病性，僅1/3有致病性。
 

 

　　【癥狀表現】

　　非結核分枝桿菌可引起肺部和肺外病變，臨床表現不一，非結核分枝桿菌肺病臨床表現酷似肺結核。

　　多數病人起病較緩，有咳嗽，咳痰，痰血，低熱，消瘦和乏力等。亦可無明顯癥狀或僅略有咳嗽，咳痰，而由肺部X線檢查發現病變。

　　亦可有高熱，畏寒，咳嗽，胸痛，類似肺部急性感染，部分人因合并其他肺部病變;

　　如慢性阻塞性肺病，支氣管擴張癥，囊性纖維化，肺結核，肺塵埃沉著病，或合并全身疾病。

　　如糖尿病，或因長期使用糖皮質激素類藥物，以致臨床表現互相混淆，不易辨別。

　　HIV感染及AIDS患者并發非結核分枝桿菌肺病或播散性非結核分枝桿菌病臨床表現更不典型。

　　非結核分枝桿菌肺外病變包括：淋巴結炎，皮膚軟組織感染 ，骨關節病變，生殖系統，消化系統和神經系統病變，及全身播散性病變。

　　【臨床檢查】

　　1.細菌學檢查

　　痰和支氣管肺泡灌洗液涂片和培養為最常見的檢查方法，涂片抗酸染色(Ziehl-Neelsen)陽性，但檢出率低，且不能與結核分枝桿菌作鑒別。

　　需作培養和生化檢查如煙酸試驗，過氧化氫酶試驗和芳香硫酸酯酶活性等。

　　但檢驗時，不能及早得到檢驗結果，近年有一些快速培養和菌型鑒定方法已有臨床應用。
 

 

　　2.胸部X線檢查

　　常顯示單、雙側上肺野纖維結節狀陰影，當病情進展時病灶擴大融合，且邊界模糊，并出現薄壁空洞，空洞周圍浸潤及播散病灶較少。

　　慢性空洞呈厚壁和蜂窩狀影，兩肺下葉尖段病灶亦常見。糖尿病及其他免疫抑制者常表現為中、下野小結節狀病灶，較少見胸腔積液。

　　高分辨度胸部CT掃描能更清晰顯示肺部病灶，以及伴隨的多發性支氣管擴張。

　　【診斷方法】

　　非結核分枝桿菌肺病的診斷需結合接觸史，易感性，基礎疾病，臨床表現，胸部X線表現，病原菌檢查，甚至病理組織學檢查，作綜合判斷。

　　1.臨床標準

　　①臨床癥狀、體征：常見咳嗽、疲乏，病情較重者有發熱，體重減輕，咯血和氣促，有基礎病者臨床癥狀惡化。

　　②排除其他疾病：如結核，腫瘤，組織胞漿菌病。

　　2.X線標準

　　①浸潤性病灶，伴有或不伴有結節性病灶(持續≥2個月，或有進展);空洞性病變;單個或多個結節。

　　②HRCT示多個小結節或多灶性支氣管擴張有或不伴有肺部小結節。

　　3.細菌學標準

　　①1年內至少有3份痰或支氣管灌洗標本，其中3次培養陽性，而AFB涂片陰性，或2次培養陽性，1次AFB涂片陽性。

　　②若僅得到1份支氣管灌洗標本，未能得到痰標本，培養陽性同時涂片陽性。

　　③若痰或支氣管灌洗液標本提示未能確診或未排除其他疾病，經支氣管活檢或肺活檢做細菌培養及組織病理學檢查得到陽性結果。
 

 

　　【疾病鑒別】

　　非結核分枝桿菌病主要與肺結核鑒別。

　　若肺部陰影呈結節狀或球形，應與肺部良惡性腫瘤相鑒別。

　　【并發癥】

　　非結核分枝桿菌病可伴發胸膜炎及膿胸。

　　【治療方法】

　　1.鳥胞內復合體分枝桿菌

　　(1)免疫健全者

　　①小結節狀/支氣管擴張性病變：克拉霉素或阿奇霉素+EMB+RFP。

　　②空洞性病變：克拉霉素或阿奇霉素+EMB+RFP±鏈霉素或阿米卡星。

　　③晚期(重癥)或原先治療過敏患者：同空洞性病變的治療，但去除RFP。

　　(2)免疫抑制者(HIV/AIDS)

　　①最初預防：適用于CD4+計數小于50～100μL的患者。

　　②治療：克拉霉素+EMB+RFP，口服;另選阿奇霉素+EMB±RFP，口服。

　　③二次預防：預防是必要的。選擇克拉霉素或阿奇霉素+EMB;另選克拉霉素或阿奇霉素或RFP。

　　2.堪薩斯分枝桿菌

　　INH+RFP+EMB。如果RFP耐藥，可選INH+維生素B6+EMB，再聯合SMZ-TMP，直至培養陰性。
 

 

　　3.蟾蜍分枝桿菌

　　方案未定。可試用大環內酯類+RFP/RFB+EMB±SM，或RFP+INH+EMB，最近有研究提示大多數伴HIV感染患者不需要治療。

　　4.瑪爾摩分枝桿菌

　　外科切除，偶爾有化療指征，方案未定。

　　5.潰瘍分枝桿菌

　　方案未定。RFP+AMK或FMB+SMZ-TMP。外科切除最重要。

　　6.戈登分枝桿菌

　　方案未定。可以考慮RFP+EMB+KM或環丙沙星。

　　7.嗜血分枝桿菌

　　方案未定。外科剝離術可能需要。

　　8.海分枝桿菌

　　克拉霉素或米諾環素或多西環素，或SMZ-TMP，或RFP+EMB，外科切除。

　　9.猿猴分枝桿菌

　　方案未定。開始4藥聯合，同播散型鳥胞內復合體分枝桿菌。

　　10.日內瓦分枝桿菌

　　應用≥2種藥聯合，如EMB、RFP、RFB、氯法齊明、克拉霉素。環丙沙星無效。

　　11.隱秘分枝桿菌

　　合理方案未定。多數采用克拉霉素+EMB+環丙沙星±RFP。
 

 

　　12.龜分枝桿菌(膿腫亞型和龜亞型)

　　皮下膿腫切除聯合化療，可選克拉霉素口服。阿奇霉素亦有效。在嚴重播散性病例最初2～6周聯合AMK+亞胺培南或頭孢西丁。

　　13.偶然分枝桿菌

　　理想方案未定。感染灶外科切除。化療可用(AMK+頭孢西丁+丙磺舒)。口服兩種敏感藥物6～12個月通常有效。美甲沙龍獲得性感染米諾環素、多西環素或環丙沙星4～6個月有效。

　　【預防預后】

　　1.非結核分枝桿菌病的預防

　　非結核分枝桿菌感染的藥物預防可降低菌血癥的危險。美國衛生健康學會推薦對HIV感染CD4<100/mm3者，應終身服用利福布汀。

　　2.預后

　　各種非結核分枝桿菌引起的非結核分枝桿菌肺病預后不同。

　　原發非結核分枝桿菌肺病、有敏感藥物治療的、有手術適應證的、年齡較輕的、非播散型的、未與人型結核菌或HIV等混合感染的非結核分枝桿菌肺病預后較好;

　　如堪薩斯分枝桿菌肺病多為原發性，對多種藥物敏感，預后較好。

　　反之，繼發的、缺少敏感藥物治療的、沒有手術適應證的、年齡較大的、播散型的、與結核菌或HIV等病原微生物混合感染的預后較差;

　　如胞內偶發分枝桿菌肺病多為繼發的，缺少敏感的藥物治療，預后較差。

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