肺不張的癥狀表現(xiàn)及其鑒別與治療方法有哪些？

　　肺不張，別名肺不張病、肺膨脹不全、肺陷落，系指一個或多個肺段或肺葉的容量或含氣量減少，可分為先天性或后天獲得性兩種，先天性肺不張是指嬰兒出生時肺泡內(nèi)無氣體充盈，臨床上有嚴(yán)重的呼吸困難與發(fā)紺，患兒多在出生后死于嚴(yán)重的缺氧。

　　目錄

　　1.發(fā)病原因

　　2.癥狀表現(xiàn)

　　3.臨床檢查

　　4.診斷方法

　　5.疾病鑒別

　　6.并發(fā)癥

　　7.治療方法

　　8.預(yù)防預(yù)后

　　【發(fā)病原因】

　　成人急性或慢性肺不張的主要原因是支氣管腔內(nèi)阻塞，常見原因為黏稠支氣管分泌液形成黏液栓、腫瘤、肉芽腫或異物。

　　肺不張亦可由于支氣管狹窄或扭曲或由于腫大的淋巴結(jié)，腫瘤或血管瘤等外源性壓迫支氣管或液體和氣體(如胸腔積液和氣胸)等外源性壓迫肺組織而引起。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　肺不張的臨床表現(xiàn)主要取決于病因、肺不張程度和范圍、發(fā)生的時間以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度而異。發(fā)病較急的一側(cè)大葉肺不張，可有胸悶、氣急、呼吸困難、干咳等。

　　當(dāng)合并感染時，可引起患側(cè)胸痛，突發(fā)呼吸困難和發(fā)紺、咳嗽、喘鳴、咯血、膿痰、畏寒和發(fā)熱、心動過速、體溫升高、血壓下降，有時出現(xiàn)休克。

　　緩慢發(fā)生的肺不張或小面積肺不張可無癥狀或癥狀輕微，如右肺中葉不張。

　　胸部體格檢查示病變部位胸廓活動減弱或消失，氣管和心臟移向患側(cè)，叩診呈濁音至實音，呼吸音減弱或消失。

　　彌漫性微小肺不張可引起呼吸困難、呼吸淺速、低氧血癥，肺順應(yīng)性降低，常常是成人和新生兒呼吸窘迫綜合征的一種早期表現(xiàn)。

　　胸部聽診可正常或聞及捻發(fā)音、干啰音、哮鳴音。肺不張范圍較大時，可有發(fā)紺，病變區(qū)叩診濁音，呼吸音減低。吸氣時，可聽到干性或濕性啰音。
 

 

　　【臨床檢查】

　　1.影像學(xué)檢查

　　(1)X線檢查

　　肺不張的X線表現(xiàn)分直接X線征象和間接X線征象兩種。

　　(2)CT檢查

　　對診斷價值更大，特別是對明確支氣管腔內(nèi)阻塞性病變的位置甚或性質(zhì)，探查腫大的縱隔淋巴結(jié)，鑒別縱隔包塊與縱隔周圍的肺不張。

　　(3)支氣管造影

　　主要用于了解非阻塞性肺不張中是否存在支氣管擴(kuò)張，但目前已基本為CT所取代。如懷疑肺不張由肺血栓所致，可考慮行肺通氣-灌注顯像或肺血管造影。

　　(4)其他

　　對纖維化性縱隔炎所致肺不張的患者，上腔靜脈血管造影有一定的價值。心血管疾病引起壓迫性肺不張時可選擇多種影像學(xué)手段。

　　2.實驗室檢查

　　血液常規(guī)檢查對肺不張的鑒別診斷價值有限。

　　3.痰與支氣管抽吸物檢查

　　因為咳出的分泌物主要來自未發(fā)生不張的肺，不能反映引起支氣管阻塞的病理過程，所以痰液檢查對肺不張的診斷意義很小。

　　4.皮膚試驗

　　皮膚試驗對肺不張診斷意義不大。支氣管結(jié)核所致肺不張時結(jié)核菌素、球孢子菌素或組織胞漿菌素皮膚試驗可為陽性，并為診斷提供線索。
 

 

　　5.支氣管鏡檢查

　　支氣管鏡檢查是肺不張最有價值的診斷手段之一，可用于大部分病例。多數(shù)情況下可在鏡下直接看到阻塞性病變并取活檢。

　　6.淋巴結(jié)活檢與胸腔外活檢

　　如果肺不張由支氣管肺癌或淋巴瘤所致，斜角肌下與縱隔淋巴結(jié)活檢對診斷很有幫助，而纖支鏡活檢常常為陰性。

　　7.胸腔積液檢查與胸膜活檢

　　肺不張時形成胸腔積液有多種原因。胸腔積液可能掩蓋肺不張的放射學(xué)征象。胸腔積液檢查與胸膜活檢對惡性病變及某些炎癥性病變有診斷價值。

　　【診斷方法】

　　肺不張診斷主要靠胸部影像學(xué)檢查、病因，診斷需結(jié)合病史。

　　【疾病鑒別】

　　相當(dāng)多的肺不張患者因診斷性或治療性目的最終需要作剖胸手術(shù)。支氣管結(jié)石有35%需要開胸得以確診。

　　由支氣管肺癌、腺癌、支氣管狹窄、慢性炎癥伴肺皺縮、局限性支氣管炎以及外源性壓迫所致的肺不張中也有部分病例需剖胸探查方能確診。

　　【并發(fā)癥】

　　肺不張常合并細(xì)菌感染。
 

 

　　【治療方法】

　　1.急性肺不張

　　急性肺不張(包括手術(shù)后急性大面積的肺萎陷)需要盡快去除基礎(chǔ)病因。

　　如果懷疑肺不張由阻塞所致，而咳嗽、吸痰、24h的呼吸治療與物理治療仍不能緩解時，或者患者不能配合治療措施時，應(yīng)當(dāng)考慮行纖維支氣管鏡檢查。

　　支氣管阻塞的診斷一旦確定，治療措施即應(yīng)針對阻塞病變以及合并的感染。纖支鏡檢查時可吸出黏液栓或濃縮的分泌物而使肺臟得以復(fù)張。

　　如果懷疑異物吸入，應(yīng)立即行支氣管鏡檢查，較大的異物可能需經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡取出。

　　肺不張患者的一般處理包括：

　　①臥位時頭低腳高，患側(cè)向上，以利引流;②適當(dāng)?shù)奈锢碇委?③鼓勵翻身、咳嗽、深呼吸。

　　如果在醫(yī)院外發(fā)生肺不張，例如由異物吸入所致，而又有感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，應(yīng)當(dāng)使用廣譜抗生素。

　　住院患者應(yīng)根據(jù)病原學(xué)資料和藥敏試驗選擇針對性強(qiáng)的抗生素。

　　神經(jīng)肌肉疾病引起的反復(fù)發(fā)生的肺不張，試用5～15cm H2O的經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)氣道正壓(CPAP)通氣可能有一定的幫助。

　　2.慢性肺不張

　　肺萎陷的時間越久，則肺組織毀損、纖維化或繼發(fā)支氣管擴(kuò)張的可能性越大。任何原因的肺不張均可繼發(fā)感染，故若有痰量及痰中膿性成分增加，應(yīng)使用適當(dāng)?shù)目股亍?br />  

 

　　部分結(jié)核性肺不張通過抗結(jié)核治療也可使肺復(fù)張。以下情況應(yīng)考慮手術(shù)切除不張的肺葉或肺段：

　　①緩慢形成或存在時間較久的肺不張，常繼發(fā)慢性炎癥使肺組織機(jī)化攣縮，此時即使解除阻塞性因素，肺臟也難于復(fù)張;

　　②由于肺不張引起頻繁的感染和咯血。如系腫瘤阻塞所致肺不張，應(yīng)根據(jù)細(xì)胞學(xué)類型、腫瘤的范圍與患者的全身情況，決定是否進(jìn)行手術(shù)治療以及手術(shù)的方式。

　　放射治療與化療亦可使部分患者的癥狀得以緩解。對某些管腔內(nèi)病變可試用激光治療。

　　【預(yù)防預(yù)后】

　　（1）肺不張的預(yù)防

　　1.先天性肺不張是指嬰兒出生時肺泡內(nèi)無氣體充盈，臨床上有嚴(yán)重的呼吸困難與發(fā)紺，患兒多在出生后死于嚴(yán)重的缺氧。

　　2.后天獲得的肺不張如癌腫和并發(fā)癥者預(yù)后不佳。

　　（2）預(yù)后

　　慢性支氣管炎以及重度吸煙是手術(shù)后肺不張的主要易患因素，因此應(yīng)在術(shù)前戒煙并訓(xùn)練咳嗽與深呼吸。

　　應(yīng)避免使用作用時間過長的麻醉方式，術(shù)后盡量少用鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射。麻醉結(jié)束時不應(yīng)使用100%的純氧。

　　患者應(yīng)每小時翻身一次，鼓勵咳嗽和深呼吸。必要時可霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑，霧化吸入生理鹽水也可達(dá)到濕化氣道，促進(jìn)分泌物排出的目的。

　　由胸廓疾患、神經(jīng)肌肉疾病或中樞神經(jīng)疾病所致通氣不足，或呼吸淺快，以及長期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，均有發(fā)生肺不張的可能，應(yīng)予以特別注意并進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。

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