肺出血-腎炎綜合征的發(fā)病機(jī)制及其癥狀表現(xiàn)與治療方法有哪些？

　　肺出血-腎炎綜合征，又稱抗基膜性腎小球腎炎，它是由抗基膜抗體導(dǎo)致的腎小球和肺泡壁基膜的嚴(yán)重?fù)p傷，臨床表現(xiàn)為肺出血、急進(jìn)性腎小球腎炎和血清抗腎小球基膜抗體陽(yáng)性三聯(lián)征。本病好發(fā)于男性青年，男與女之比為9∶1。16歲以下患者少見(jiàn)。

　　目錄

　　1.流行病學(xué)

　　2.發(fā)病原因

　　3.發(fā)病機(jī)制

　　4.癥狀表現(xiàn)

　　5.臨床檢查

　　6.診斷方法

　　7.疾病鑒別

　　8.并發(fā)癥

　　9.治療方法

　　10.預(yù)防預(yù)后

　　【流行病學(xué)】

　　肺出血-腎炎綜合征臨床上并不常見(jiàn)，其發(fā)病率約為每年0.1～0.5/100萬(wàn)人，占急進(jìn)型腎小球腎炎病例的1%～2%。男性多于女性，男女比約2∶1～9∶1。

　　此病從兒童到老年均可發(fā)病，但35和60歲左右為其兩個(gè)發(fā)病高峰，前一高峰以男性發(fā)病為高，而后一高峰以女性患者為主。

　　肺出血-腎炎綜合征一年四季均可見(jiàn)到，但以春季和初夏為多。我國(guó)自1965年首例報(bào)道以來(lái)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)已有100余例見(jiàn)諸報(bào)道。

　　【發(fā)病原因】

　　肺出血-腎炎綜合征確切病因不清，可能為多種病因共同作用的結(jié)果。一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：

　　1.感染

　　呼吸道感染，特別與流感病毒感染是肺出血-腎炎綜合征最常見(jiàn)的誘因。最近研究發(fā)現(xiàn)獲得性免疫缺陷病患者感染卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎后，機(jī)體易產(chǎn)生抗GBM抗體。

　　Calderon等報(bào)道4例HIV感染者中3例抗Ⅳ型膠原α3鏈抗體(抗GBM抗體)陽(yáng)性，提示卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎時(shí)肺泡損害可以誘發(fā)肺出血腎炎綜合征。

　　2.接觸汽油蒸汽、羥化物、松節(jié)油及吸入各種碳?xì)浠衔?/p>

　　3.吸入可卡因

　　Perez等報(bào)道1例長(zhǎng)期吸煙的患者在吸用可卡因3周以后發(fā)生了肺出血腎炎綜合征。
 

 

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　由于某些病因使機(jī)體同時(shí)產(chǎn)生了抗肺泡、腎小球基底膜抗體，并由此攻擊了腎小球與肺，發(fā)生Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)。

　　至于同時(shí)向肺泡和腎小球發(fā)生免疫復(fù)合物沉積并激活補(bǔ)體(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))的發(fā)病機(jī)理，尚無(wú)確切的解釋。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　發(fā)病前不少患者有呼吸道感染，以后有反復(fù)咯血，大多數(shù)出現(xiàn)在腎臟病變之前，病程長(zhǎng)者數(shù)年，短者數(shù)月，少數(shù)則在腎炎后發(fā)生。

　　X線檢查見(jiàn)兩肺有彌漫性或結(jié)節(jié)狀陰影，自肺門向周圍擴(kuò)散，肺尖及近膈肌處清晰，常一側(cè)較重，有的無(wú)咯血史;

　　但經(jīng)痰含鐵血黃素及胸片檢查證實(shí)有出血。在咯血時(shí)肺彌散功能減退，出現(xiàn)低氧血癥，貧血常見(jiàn)。

　　【臨床檢查】

　　1.一般檢查

　　通常應(yīng)包括血常規(guī)，血液生化，腎功能，動(dòng)脈血?dú)夥治觯虺Ｒ?guī)等。

　　2.血清學(xué)檢查

　　初選試驗(yàn)可包括抗核抗體(ANA)譜，抗雙鏈(ds)DNA，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)，抗基底膜(GBM)抗體和抗磷脂抗體。
 

 

　　3.組織學(xué)檢查

　　活檢部位的選擇取決于具體疾病，如診斷韋氏肉芽腫，可進(jìn)行鼻或鼻竇活檢，侵入性小診斷價(jià)值又高。

　　4.腎活檢

　　除了常規(guī)光鏡檢查外，通常需要進(jìn)行直接免疫熒光染色。免疫介導(dǎo)的肺泡出血綜合征同時(shí)有腎受累時(shí)，則腎病理為壞死性腎小球腎炎，組織學(xué)改變的程度不同，從輕的系膜增厚至嚴(yán)重的新月體性腎小球腎炎，腎動(dòng)脈血管炎則很少。

　　5.氣管鏡檢查

　　氣管鏡和肺泡灌洗(BAL)檢查有助確診肺泡出血，排除感染和氣道局部病變引起的出血，從而幫助鑒別診斷和尋找病因。

　　6.肺活檢

　　經(jīng)支氣管肺活檢對(duì)于DAH的診斷價(jià)值有限，為明確病因需開(kāi)胸肺活檢。肺活檢僅適用于經(jīng)常規(guī)檢查仍未明確病因，且病情相對(duì)穩(wěn)定，能夠耐受單側(cè)肺萎陷的患者。嚴(yán)重肺出血和呼衰病人不適宜開(kāi)胸肺活檢。肺活檢術(shù)后可伴發(fā)感染和氣胸。

　　【診斷方法】

　　1.肺出血，肺泡基膜IgG呈線樣沉積。

　　2.急進(jìn)性腎炎綜合征，腎臟大量新月體形成(毛細(xì)血管外增生性腎炎)可伴毛細(xì)血管壞死GBM有IgG呈線樣沉積。

　　3.血清抗GBM抗體陽(yáng)性。
 

 

　　【疾病鑒別】

　　肺出血-腎炎綜合征應(yīng)與肺腎綜合征、狼瘡性腎炎、小血管炎腎炎、急性腎炎伴左心衰竭、急進(jìn)性腎炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等疾病相鑒別。

　　【并發(fā)癥】

　　絕大多數(shù)肺出血-腎炎綜合征病人并發(fā)貧血，可出現(xiàn)大量甚或致命的肺出血，可發(fā)生呼吸功能衰竭;

　　出現(xiàn)腎病綜合征的所見(jiàn)，腎功能障礙發(fā)展迅速，約81%病例發(fā)展為腎功能衰竭;可發(fā)生高血壓、肝脾腫大、心臟擴(kuò)大，可有眼底異常改變、皮膚紫癜、便血等。

　　【治療方法】

　　肺出血-腎炎綜合征治療的關(guān)鍵在于早期確診，及時(shí)去除誘因和有效的治療。

　　1.一般治療

　　要加強(qiáng)護(hù)理注意保暖，防治感冒，戒除吸煙，減少和避免各種可能的致病誘因如合并感染。

　　常使肺部病變反復(fù)加重須及早積極有效地使用抗菌藥物治療，防治繼發(fā)感染加重病情，臨床顯示廣譜第三代頭孢菌素，頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)療效滿意。

　　肺出血-腎炎綜合征嚴(yán)重而持久的咯血可致嚴(yán)重的缺鐵性貧血應(yīng)注意糾正，可補(bǔ)充鐵劑，常用硫酸亞鐵、葉酸、維生素B12;必要時(shí)輸新鮮血。
 

 

　　2.腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑

　　腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑兩者聯(lián)合應(yīng)用，能有效地抑制抗基膜抗體形成，可迅速減輕肺出血的嚴(yán)重性和控制威脅生命的大咯血。

　　一般可選用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)沖擊治療，在強(qiáng)化治療2個(gè)月后逐漸減少劑量，并維持治療至少3～6個(gè)月。

　　本療法尚可防止血漿置換后反饋性抗GBM抗體合成亢進(jìn)，如同時(shí)加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤療效更佳。

　　亦可一開(kāi)始既口服潑尼松(強(qiáng)的松)再加用免疫抑制劑，病情控制后停用免疫抑制劑潑尼松(強(qiáng)的松)，緩慢減至維持量繼續(xù)口服治療，全療程半年～1年。

　　3.血漿置換與免疫吸附療法

　　血漿置換或免疫吸附可去除抗GBM抗體積極的血漿置換治療，聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑和中等劑量的皮質(zhì)激素療法，可有效地制止肺出血和改善腎功能，結(jié)合口服潑尼松(強(qiáng)的松)和使用大劑量細(xì)胞毒藥物(主要是環(huán)磷酰胺)。

　　4.抗凝與纖溶治療

　　因?yàn)槔w維蛋白相關(guān)抗原在受損部位出現(xiàn)，從理論上講抗凝血藥配以皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物對(duì)本病的治療是有益的，但是研究未能證明。

　　5.腎臟替代治療

　　對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效或治療較遲而進(jìn)入終末期腎臟病，以血液透析或腹透維持生命的患者，如病情穩(wěn)定，血中循環(huán)抗基膜抗體降低至測(cè)不出，可考慮腎移植治療。
 

 

　　6.其他

　　確診為肺出血-腎炎綜合征的患者，如腎活檢證明為不可逆性損害，大劑量激素沖擊療法和血漿置換術(shù)難以控制肺出血，可考慮作雙側(cè)腎切除，以透析治療替代腎功能。

　　在治療過(guò)程中有加重肺出血的危險(xiǎn)者不宜采用抗凝和抗聚集治療，另外應(yīng)加強(qiáng)支持療法和防止繼發(fā)感染。

　　【預(yù)防預(yù)后】

　　1.肺出血-腎炎綜合征的預(yù)防

　　肺出血-腎炎綜合征病因尚不明了，應(yīng)積極預(yù)防各種誘發(fā)因素及內(nèi)毒素(毒素、病毒感染、細(xì)菌感染、腫瘤、免疫遺傳因素)等，避免刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致免疫損傷至肺出血-腎炎綜合征的發(fā)生。

　　2.預(yù)后

　　肺出血-腎炎綜合征預(yù)后不良，平均存活時(shí)間僅6～11個(gè)月。大多死于腎功能衰竭。腎移植遠(yuǎn)期效果如何，有待觀察。

　　肺出血-腎炎綜合征預(yù)后較差，常有嚴(yán)重肺出血和(或)進(jìn)行性腎功能衰竭致死。據(jù)統(tǒng)計(jì)81%病例于1年發(fā)展為腎功能衰竭，無(wú)尿?yàn)轭A(yù)后不良的指征。

　　由于肺出血-腎炎綜合征診斷及治療水平的提高，近年來(lái)預(yù)后大有改觀，死亡率自20世紀(jì)60年代的96%降至6%～41%，腎功能保存率自4%提高至45%。

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