脊髓火器傷最常見的治療方法及其并發癥！

　　脊髓火器傷是由槍彈或彈片造成的脊髓開放性損傷，每因合并頸、胸和腹部重要臟器損傷，使傷情趨于復雜，加之脊髓本身損傷多為完全性，預后較差。傷口多位于胸段，其次位于腰、頸段，最次位于骶段，這與各部位節段的長度相關。傷口污染較重，可有腦脊液或脊髓組織流出。

　　目錄

　　1.流行病學

　　2.發病原因

　　3.發病機制

　　4.癥狀表現

　　5.臨床檢查

　　6.診斷方法

　　7.鑒別診斷

　　8.并發癥

　　9.治療方法

　　10.預防預后

　　【流行病學】

　　20世紀90年代以來，脊髓火器傷在國外，特別是在美國的大都市中，已經有明顯增多的趨勢，有報道稱火器傷導致的脊髓損傷實際上已成為除交通事故、跌落傷外的第3大病因，在我國這方面的報道也不少見。

　　【發病原因】

　　脊髓火器傷是由槍彈或彈片引起的脊髓損傷。

　　【發病機制】

　　在脊髓火器傷，子彈的致傷能力是直接由它的質量和速度所決定。

　　低速飛行物造成脊髓損傷相對較輕，常見的是直接撞擊、擠壓和挫裂。

　　高速飛行物呈滾動式前進，對組織的直接毀損更為嚴重。此外，特殊的受傷機制是槍彈擊中臂從神經的瞬間撕扯脊髓的后索和側索。

　　根據槍傷動物的實驗結果，脊髓火器傷的病理改變為：
 

 

　　1、 貫通傷

　　高能量彈丸穿過椎體或椎管時造成脊髓損傷。

　　2、盲管傷

　　飛彈速度較慢時，可停留于椎管內或椎管壁上，其脊髓損傷的程度比相同部位的貫通傷低一個級別。

　　【癥狀表現】

　　1、傷口情況

　　多位于胸段，其次位于腰、頸段，最次位于骶段，這與各部位節段的長度相關。傷口污染較重，可有腦脊液或脊髓組織流出。

　　2、 脊髓損傷特征

　　由于火器傷在原發創道外還存在的震蕩區和挫傷區效應，受傷當時表現出的神經系統功能損害的平面可高出數個節段，隨著此種病理改變的恢復，受損平面可能下降。

　　因此，傷后早期行椎板切開脊髓探查術時對此應有所考慮。與脊髓刃器傷相仿，完全性損傷占多數。

　　3、合并傷

　　頸部可伴有大血管、氣管和食道損傷，胸腹部有半數合并血、氣胸、腹腔內臟損傷或腹膜后血腫，因此，休克發生率高。

　　【臨床檢查】

　　1、X線平片

　　觀察子彈或彈片在椎管內、椎旁的滯留位置，有無骨折。根據脊椎骨受損的部位估計脊髓受損的嚴重程度。

　　2、 CT掃描

　　當X線片上脊柱受損的情況顯示不清時，行軸位CT掃描可提示骨折的部位，椎管內有無骨折片突入或金屬碎片。注意有無椎管內血腫。
 

 

　　3、 MRI

　　MRI能夠準確的顯示脊髓受損的情況，具有不可替代的優勢，但在脊髓火器傷時是否采用MRI檢查，特別是可能有彈片位于髓內時，應慎重分析。

　　【診斷方法】

　　鑒于脊髓火器傷中合并損傷發生率較高且嚴重，首先強調不能遺漏危及生命的合并傷，必要時行血管造影明確有無大血管的損傷。

　　脊髓火器傷一般根據槍彈傷的入(出)口和傷道的方向及脊髓損傷的神經系統癥狀可做出初步診斷。

　　受傷時神經系統損傷程度同樣要采用Frankel分級或ASIA評分進行記錄和評價，傷情允許時，有選擇地進行輔助檢查，判斷脊髓受損的確切平面和嚴重程度。

　　【鑒別診斷】

　　1.脊髓閉合損傷：

　　病員被槍彈或彈片擊中后，可發生翻滾、墜落，引起脊柱骨折、脫位、壓迫脊髓。X線檢查多可發現椎體壓縮，呈楔形變，常伴有脫位。火器傷一般只見椎骨局部的破壞，不會影響脊柱穩定性。

　　2.腰骶神經叢損傷：

　　與單側的圓錐和馬尾神經的火器傷有時不易鑒別，后者腰穿有血性腦脊液。
 

 

　　【并發癥】

　　脊髓火器傷的突出并發癥是感染。感染可發生在傷口、椎管內(硬膜外或硬膜內)。

　　子彈的存留有引起鉛中毒的可能，特別是在彈片直接與腦脊液或者形成的假性囊腫液相接觸時，彈片中含的鉛成分可能發生分解而引起慢性鉛中毒。

　　主要表現為：腹痛、癡呆、頭痛、記憶力喪失、肌無力等。治療可以采用乙二胺四乙酸(EDTA)，二巰丙醇(BAL)等金屬鰲合劑。

　　【治療方法】

　　1.開放性脊髓損傷一般不影響脊柱穩定性，對搬運無特殊要求。

　　2.優先處理合并傷，積極抗休克治療。

　　3.早期全身應用廣譜抗生素、凝血酶-抗凝血酶(TAT)，預防感染。

　　4.傷后早期實行清創術，應爭取傷后6～8小時內進行。原則是沿傷道清除壞死組織和可見異物、游離骨片。胸壁上傷口清創僅限于軟組織內，不進入胸腔。低速低能脊椎槍傷不需清創，僅對傷口清潔處理。
 

 

　　5.椎板切除減壓術的適應證：

　　(1)椎管內異物、骨片壓迫脊髓或存在易引起感染因子(如子彈進入椎管前先穿透腸管)。

　　(2)椎管內有血腫壓迫脊髓。

　　(3)腦脊液漏嚴重。

　　(4)不完全脊髓損傷者在觀察過程中癥狀惡化，奎肯試驗提示椎管內(蛛網膜下腔)有梗阻。一般應另作切口。手術目的是椎管內清創，去除椎管內異物、骨片、血塊，如硬膜未破損，一般不應切開，以免污染脊髓組織;已破損者，應擴大切開，探查脊髓，清除異物，碎爛的脊髓可輕輕吸除。清除后，縫合修補硬膜。

　　6.繼發于低速彈火器傷的脊柱不穩定是很少見的，發生不穩定的原因多數是醫源性的，常是由于不正確或過分追求減壓效果的多個椎板切除減壓導致的。因此在椎板切除減壓術前應對此有足夠的認識。

　　【預防預后】

　　脊髓火器傷常伴有危及生命的內臟損傷和休克。據英國著名的脊髓損傷專家Ludwig Guttmann統計，第一次世界大戰期間，死亡率高達70%～80%。

　　此后由于抗休克治療的加強，抗生素的廣泛應用，向后送病人條件改善及脊髓損傷中心的建立，死亡率逐漸下降，至第二次世界大戰后期已低于15%。

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