脊髓刃器傷的治療方法及其預(yù)防預(yù)后！

　　脊髓刃器傷(stab injuries of the spinal cord)是指由尖銳、鋒利的器械戳傷脊髓造成的開放性損傷。多由犯罪導(dǎo)致，被害者遭受來自背后的襲擊。脊髓刃器傷多為不完全性，預(yù)后較好。單純的脊髓刃器傷很少致死，多無需手術(shù)探查。

　　目錄

　　1.流行病學(xué)

　　2.發(fā)病原因

　　3.發(fā)病機制

　　4.癥狀表現(xiàn)

　　5.臨床檢查

　　6.診斷方法

　　7.并發(fā)癥

　　8.治療方法

　　9.預(yù)防預(yù)后

　　【流行病學(xué)】

　　南非是世界上發(fā)生脊髓刃器損傷最多的國家。Peacock 1977年報告了13年內(nèi)發(fā)生的450例脊髓刃器傷，占同期脊髓損傷的1/4。Lipschitz也報告了314例，為研究脊髓刃器傷提供了豐富的資料。

　　【發(fā)病原因】

　　脊髓刃器傷多由犯罪導(dǎo)致，被害者遭受來自背后的襲擊。最常見的致傷器為匕首，其次為斧頭，尚有螺絲刀、自行車輻條、鐮刀和削尖的竹、木棍等。傷后刃器可立即被拔出，也可滯留或部分折斷于體內(nèi)。

　　1、刃器戳傷脊髓的途徑

　　(1)經(jīng)椎板間隙：最為常見。脊椎的棘突向后方突出，橫突向側(cè)后方突出，兩者之間形成一縱形溝槽，刃器從背后刺入后易在此溝中進入椎板間隙或遇椎板后上下滑動，再進入此間隙。因此，脊髓刃器傷近半數(shù)為半切性損傷。
 

 

　　(2)經(jīng)椎間孔：由此途徑進入椎間的幾乎均為細長的銳器，可造成脊髓、神經(jīng)根和血管損傷。

　　(3)經(jīng)椎板：用猛力將鋒利的刃器刺入椎板后，刃器本身及椎板骨折片損傷脊髓。

　　2、脊髓受傷的方式

　　分為兩種：

　　(1)直接損傷：刃器或骨折片直接刺傷脊髓、神經(jīng)根或血管。

　　(2)對沖性損傷：刃器進入椎管一側(cè)，將脊髓擠向?qū)?cè)，造成對側(cè)的撞擊傷。

　　【發(fā)病機制】

　　單純的脊髓刃器傷很少致死，多無需手術(shù)探查，故早期的病理資料來源較少。對死于合并傷者進行尸檢，可觀察到脊髓部分或全部被切除，或僅為挫傷，斷面水腫、外翻，硬膜可破損，椎管內(nèi)可有血腫。

　　根動脈損傷者，脊髓壞死、軟化。致傷物愈銳利，損傷血管的可能性愈大。
 

 

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　1.傷口特點

　　傷口幾乎均在身體背側(cè)，1/3在中線處或近中線處。可為單發(fā)，亦可多發(fā)，但一般只有一個傷及脊髓。傷道的方向在胸段多朝上，在頸段和腰段多為水平或向下。傷口的大小與刃器的種類有關(guān)，最小者僅為一小洞，需仔細檢查方能發(fā)現(xiàn)。

　　2.腦脊液漏

　　4%～6%的傷口有腦脊液漏，多在2周內(nèi)停止。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

　　表現(xiàn)為典型或不典型的布朗-塞卡爾綜合征(Brown-Sequard征)。脊髓休克一般于24小時內(nèi)恢復(fù)。有動脈損傷者，癥狀多較嚴(yán)重。損傷平面以下可因交感神經(jīng)麻痹、血管擴張而體溫升高。

　　【臨床檢查】

　　1.X線平片

　　可能發(fā)現(xiàn)較大的骨折片，亦可根據(jù)滯留刃器的尖端位置或折斷后殘留部分的位置判明損傷的節(jié)段。應(yīng)常規(guī)拍攝正、側(cè)位片。

　　與投照方向平行的細長刃器可僅為一點狀影，倘重疊于椎骨上，不易發(fā)現(xiàn)。胸片和腹平片上注意有無氣胸、胸腔積液和膈下游離氣體。
 

 

　　2.軸位CT

　　可明確顯示殘留刃器或骨折片的部位或發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)血腫、膿腫等需要手術(shù)的占位病變，但金屬異物產(chǎn)生的偽影常影響觀察。

　　3.磁共振

　　可清楚顯示脊髓損傷的程度。典型的半切損傷在冠狀位上為脊髓一側(cè)的橫行缺損，缺損區(qū)為長T1、長T2信號。有金屬異存留時，一般不做此項檢查。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，需手術(shù)探查，然又不便行CT或磁共振(MRI)時，為明確傷道與椎管的關(guān)系，應(yīng)行脊髓碘水造影，了解有無受壓或梗阻。

　　4.其他

　　當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，需手術(shù)探查，然又不便行CT或MRI時，為明確傷道與椎管的關(guān)系，應(yīng)行脊髓碘水造影，了解有無受壓或梗阻。

　　【診斷方法】

　　根據(jù)背部刀傷史和隨即出現(xiàn)的脊髓半側(cè)損害癥狀，即可明確診斷。
 

 

　　【并發(fā)癥】

　　脊髓刃器傷多伴有其他臟器的損傷。腹腔臟器有損傷時，可因缺乏痛覺和痛性肌緊張而漏診。還可合并椎體膿腫，是殘留在椎體內(nèi)的折斷的刃器尖引起的慢性椎體膿腫，需手術(shù)清除。

　　【治療方法】

　　1.優(yōu)先處理

　　頸、胸、腹部重要臟器的損傷。

　　2.早期

　　靜脈應(yīng)用大劑量抗生素、肌注破傷風(fēng)抗毒素(TAT)。

　　3.傷口的處理

　　小的傷口，若無明顯污染，可只沖洗其淺部，然后將其縫合。較大的傷口，有組織壞死或污染較重者，需行傷道清創(chuàng)。與火器傷相比，刃器傷的傷口處理偏于保守，但前提是應(yīng)用大量的廣譜抗生素。
 

 

　　4.手術(shù)指征

　　遇下列情況，可考慮行椎板切除術(shù)：

　　(1)影像學(xué)證實椎管內(nèi)異物，骨片存在，需清除。

　　(2)進行性神經(jīng)功能障礙，CT或MRI證實椎管內(nèi)有血腫。

　　(3)腦脊液傷口漏超過3周不愈，需縫合修補硬膜。

　　(4)椎管內(nèi)有膿腫或慢性肉芽腫形成，造成脊髓壓迫癥狀。

　　【預(yù)防預(yù)后】

　　刃器傷的預(yù)后比火器傷為佳，原因是脊髓切緣整齊，挫傷范圍小，利于神經(jīng)組織修復(fù)。

　　Peacock報告的450例中，65.6%恢復(fù)良好，無需或略加支持即能行走，17.1%需拄拐行走;17.3%無恢復(fù)，16例死亡者中，9例早期死于腦膜炎或腫栓塞。

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