肩鎖關節(jié)脫位的治療方法及其術后鍛煉！

　　肩鎖關節(jié)脫位，可因直接暴力由上部向下沖擊肩峰而發(fā)生脫位，或間接暴力過度牽引肩關節(jié)向下而引起脫位，或上肢貼于胸壁跌倒，肩端或前面或后面撞擊地面。其力作用于肩峰端，使肩胛骨向前、向下(或向后)錯動，而引起脫位。手法復位后制動較為困難，因而手術率較高。

　　目錄

　　1.發(fā)病原因

　　2.發(fā)病機制

　　3.癥狀表現(xiàn)

　　4.臨床檢查

　　5.診斷方法

　　6.治療方法

　　7.預防預后

　　8.術后鍛煉

　　【發(fā)病原因】

　　肩鎖關節(jié)脫位可因直接暴力由上部向下沖擊肩峰而發(fā)生脫位，或間接暴力過度牽引肩關節(jié)向下而引起脫位，或上肢貼于胸壁跌倒，肩端或前面或后面撞擊地面。其力作用于肩峰端，使肩胛骨向前、向下(或向后)錯動，而引起脫位。

　　【發(fā)病機制】

　　肩鎖關節(jié)脫位機制有直接暴力與間接暴力所致兩種，以直接暴力多見，少數(shù)為間接傳導暴力所致。

　　前者常見于平地跌倒肩部著地(上臂多在內收位)，外力沿肩及鎖骨向內傳導，迫使鎖骨向內下方移位，并與第1肋骨相撞擊。

　　此時有可能引起鎖骨或第1肋骨骨折。肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，結果使肩鎖關節(jié)的韌帶結構破裂，如果暴力過大，將會使附著于鎖骨上的斜方肌和三角肌止點處肌纖維破裂，并延及肩鎖關節(jié)韌帶與半月軟骨。過大暴力會使椽鎖韌帶亦斷裂。

　　另有一種間接暴力，通過上肢傳導間接暴力所致者，僅占10%左右，其機轉與前者大致相似。于傾跌時肩部與肘部均處于90度屈曲位置，此時肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后方傳導的暴力可以使肩鎖韌帶和椽鎖韌帶破裂。
 

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　以肩部前側疼痛，壓痛為主要表現(xiàn)。

　　損傷輕者，僅有關節(jié)頭撕裂、無畸形移位。重者，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等斷裂，鎖骨外端因斜方肌的作用而向下向內錯動，因此肩鎖關節(jié)部出現(xiàn)畸形移位。肩鎖骨關節(jié)脫位十分常見。多見于年輕人的運動創(chuàng)傷。

　　肩鎖關節(jié)脫位均有外傷史。由于肩鎖關節(jié)位于皮下，易被看出局部高起，雙側對比較明顯，可有局部疼痛、腫脹及壓痛。

　　肩鎖關節(jié)是上肢運動的支點，在肩胛帶功能和動力學上占有重要位置，是上肢外展上舉不可缺少的關節(jié)之一，同時參與肩關節(jié)的前屈和后伸運動。傷肢外展或上舉均較困難，前屈和后伸運動亦受限，局部疼痛加劇，檢查時肩鎖關節(jié)處可摸到一個凹陷，可摸到肩鎖關節(jié)松動。

　　根據(jù)傷力及韌帶斷裂程度，Zlotsky等將肩鎖關節(jié)脫位分為三級或三型。

　　【臨床檢查】

　　X線檢查，可明顯顯示鎖骨外端向上移位，肩鎖關節(jié)半脫位，其向上移位輕及腫脹不明顯，診斷較困難，有時需同時向下牽引兩上肢攝兩側肩鎖關節(jié)X線片，或使患者站位兩手提重物拍攝兩肩鎖關節(jié)正位X線片對比檢查，方可明確診斷。
 

　　【診斷方法】

　　根據(jù)外傷史，局部疼痛，腫脹及壓痛;肩前屈、后伸活動受限。X線檢查可確診。

　　【治療方法】

　　1.保守療法

　　Ⅰ型肩鎖關節(jié)脫位者，休息并用三角巾懸吊1～2周即可;Ⅱ型脫位者，可采用背帶固定。

　　方法為患者立位，兩上肢高舉，先上石膏圍腰，上緣齊乳頭平面，下緣至髂前上棘稍下部，圍腰前后各裝一鐵扣，待石膏干透后，用厚氈一塊置鎖骨外端隆起部(勿放肩峰上)，另用寬3～5cm皮帶式帆布帶，越過患肩放置的厚氈，將帶之兩端系于石膏圍腰前后的鐵扣上，適當用力拴緊，使分離之鎖骨外側端壓迫復位。

　　拍片證實復位，用三角巾兜起傷肢，固定4～6周。亦可在局麻下復位，從鎖骨遠端經(jīng)肩鎖關節(jié)與肩峰作克氏針交叉固定。術后懸吊患肢，6周后拔出鋼針，行肩關節(jié)功能鍛煉。
 

　　2.手術療法

　　肩鎖關節(jié)全脫位，即Ⅲ型損傷的患者，因其關節(jié)囊及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均已斷裂，使肩鎖關節(jié)完全失去穩(wěn)定，上述外固定效果不滿意，對年齡小于45歲者，應手術修復。

　　常用的手術方法有肩鎖關節(jié)切開復位內固定術、喙鎖韌帶重建或固定術、鎖骨外端切除術、肌肉動力重建術等。

　　(1)肩鎖關節(jié)切開復位克氏針固定術此法適用于Ⅱ型脫位患者。

　　(2)鎖骨外端切除、喙鎖韌帶移位術

　　(3)陳舊性肩鎖關節(jié)脫位肩鎖關節(jié)半脫位，一般無臨床癥狀，不需要手術治療。全脫位如有疼痛等癥狀。

　　可做以下手術：

　　①切除鎖骨外1/3，其外形和功能均能達到滿意;

　　②喙肩韌帶移位代喙鎖韌帶：切斷喙肩韌帶肩胛端，將此端縫入已切除末端的鎖骨髓腔內，拉緊結扎;

　　③肌肉動力移位：肩鎖關節(jié)切開復位克氏針內固定后，將喙突從其底部切斷，連同其上的肌腱向上內移植于鎖骨，用螺絲釘固定。利用附著于喙突肌肉的拉力保持鎖骨整復后的位置。
 

　　【預防預后】

　　預后

　　視肩鎖關節(jié)脫位的類型、就診時間早晚治療方法選擇不同，療效差別較大。Ⅰ、Ⅱ型患者大多療效佳，Ⅲ型患者中約10%～15%病例留有局部后遺癥，以疼痛及活動受限為多見。

　　預防

　　避免創(chuàng)傷

　　【術后鍛煉】

　　第一階段：康復鍛煉(術后3周內)：

　　以肩關節(jié)被動活動為主。術后3天即進行傷肢指、指掌、腕、肘關節(jié)的主動活動和肘關節(jié)被動屈伸鍛煉。術后1周開始進行肩關節(jié)活動度鍛煉。

　　患者用健側手托住患側前臂做順時針和逆時針劃圈運動;醫(yī)生雙手分別握住患肢上臂和前臂做被動上舉、被動外旋和被動外展、內收、內旋鍛煉，以出現(xiàn)疼痛為度，然后緩慢回到休息位。

　　術后2周開始進行肩關節(jié)肌力鍛煉。患肢屈肘90°，用健側手托住患側手，手用力向前做肩關節(jié)前屈的動作以鍛煉肩關節(jié)前屈肌群;

　　肘部用力向外推，做外展動作以鍛煉外展肌群;肘部用力向后做后伸動作以鍛煉伸肌群;雙側同時用力做聳肩動作以鍛煉提肩胛骨肌群;雙側同時用力做內收肩胛骨動作以鍛煉內收肩胛骨肌群;患肩做內旋動作以鍛煉內旋肌群;患肩做外旋動作以鍛煉外旋肌群。
 

　　第二階段：康復鍛煉(術后4～6周)：

　　以肩關節(jié)主動活動為主。繼續(xù)肩關節(jié)各方向的牽拉鍛煉，進行患肢滑輪牽拉鍛煉和爬墻摸高鍛煉，以增加肩關節(jié)活動度。

　　進行肩胛骨肌群、肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮鍛煉。逐漸增加運動量和持續(xù)時間。鼓勵患者用患側手完成力所能及的日常生活活動。可結合患肩局部適當理療、按摩、中藥熏洗。

　　術后第7周增加活動度和肌力鍛煉強度，增大肩關節(jié)牽拉鍛煉范圍，增加運動量和持續(xù)時間，參加體育運動，進行各類活動，但要注意自我保護，避免引起不適癥狀。

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