什么是大咯血？其發(fā)病原因及其護理措施有哪些？

　　大咯血，別名咳血、咯血，指1次咯血量超過100ml，或24h內(nèi)咯血量超過600ml以上者。大咯血為聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口排出者，其表現(xiàn)可以是痰中帶血或大量咯血。窒息是大咯血的主要致死原因之一。

　　目錄

　　1.流行病學

　　2.發(fā)病原因

　　3.發(fā)病機制

　　4.癥狀表現(xiàn)

　　5.臨床檢查

　　6.診斷方法

　　7.疾病鑒別

　　8.并發(fā)癥

　　9.治療方法

　　10.預防預后

　　【流行病學】

　　大咯血是指喉部以下的呼吸道和肺出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排除。大咯血是指1次咯血量在500ml以上。引起大咯血的病因繁多，臨床最常見。

　　1次咯血量超過1100ml。可發(fā)生休克，但無論咯血量多少，均可引起窒息，窒息是大咯血的主要致死原因之一。

　　【發(fā)病原因】

　　肺臟有兩組血管，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。起于右心室動脈圓錐的肺動脈及其分支為低壓系統(tǒng)，提供著肺臟約95%的血供。

　　支氣管動脈發(fā)自于主動脈，為高壓系統(tǒng)，一般向肺臟提供約5%的血液，主要向氣道和支撐結(jié)構(gòu)供血。

　　據(jù)統(tǒng)計，在大咯血病人當中90%的出血來自支氣管循環(huán)，而出血來自肺循環(huán)者僅占10%左右。

　　目前已知可引起大咯血的疾病有近100種。按其解剖部位的不同，可將其分為4大類，即：①氣管、支氣管疾患;②肺部疾患;③心血管疾患;④全身性疾患。

　　根據(jù)最近的內(nèi)外科系列綜合研究，在上述常見病因中，引起大咯血的常見病因依次為：①支氣管擴張(約占30%);②肺癌(約占20%);③肺結(jié)核(約占15%～20%)。
 

 

　　【發(fā)病機制】

　　大咯血是由于支氣管及其周圍組織炎癥和支氣管阻塞所致的支氣管壁的毀損和管腔擴張、變形。

　　常伴有毛細血管擴張或支氣管動脈和肺動脈絡(luò)末支擴張等吻合，形成動脈瘤破裂，故可反復大量咯血。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　反復大咯血可長達數(shù)年或數(shù)十年，程度不等，從少量血痰到大量大咯血不等，大咯血量與病情嚴重程度有時不一致。

　　有些患者平素無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，以反復大咯血為主要表現(xiàn)。

　　【臨床檢查】

　　1.血液學檢查

　　炎癥時白細胞總數(shù)常增多，并有核左移，如發(fā)現(xiàn)有幼稚型白細胞則應考慮白血病的可能。

　　2.痰液檢查

　　通過痰涂片和培養(yǎng)，查找一般致病菌，結(jié)核菌，真菌，寄生蟲卵及腫瘤細胞等。

　　3.胸部X線檢查

　　胸部X線片對大咯血的診斷意義重大，故應作為常規(guī)檢查項目，要求多個體位投照，必要時還應加照前弓位，點片及斷層片。

　　4.胸部CT

　　是一項非侵襲性檢查，對肺功能障礙者較為安全，但對活動性大咯血患者，一般應在大咯血停止后進行。
 

 

　　5.支氣管鏡檢查

　　對大咯血病因診斷不清，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張在大咯血期間及早施行支氣管鏡檢查。

　　6.支氣管造影

　　目前，支氣管造影主要用于：①為證實局限性支氣管擴張(包括隔離的肺葉)的存在;②為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支氣管擴張病人存在更廣泛的病變。

　　7.血管造影

　　選擇性支氣管動脈造影;肺動脈造影。

　　8.同位素掃描

　　出血停止后行通氣/灌注掃描有助于明確肺栓塞的診斷。

　　【診斷方法】

　　一般經(jīng)過詢問病史和體檢以及上述各項檢查之后，對大咯血的病因多可作出正確的診斷。

　　大咯血常為全身疾病臨床表現(xiàn)的一部分，全面、細致的體格檢查將有助于大咯血的病因診斷。

　　【疾病鑒別】

　　須根據(jù)大咯血的伴隨癥狀鑒別大咯血的原發(fā)病

　　1.伴發(fā)熱

　　可見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管癌等。
 

 

　　2.伴胸痛

　　可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管癌等。

　　3.伴嗆咳

　　可見于支氣管癌、支原體肺炎等。

　　4.伴皮膚粘膜出血

　　須注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、結(jié)締組織病等。

　　5.伴黃疸

　　須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。

　　【并發(fā)癥】

　　1.窒息

　　大咯血患者的主要危險在于窒息，這是導致患者死亡的最主要原因。因此，在大咯血的救治過程中，應時刻警惕窒息的發(fā)生。

　　2.失血性休克

　　若患者因大量咯血而出現(xiàn)脈搏細速、四肢濕冷、血壓下降、脈壓差減少，甚至意識障礙等失血性休克的臨床表現(xiàn)時，應按照失血性休克的救治原則進行搶救。

　　3.吸入性肺炎

　　大咯血后，患者常因血液被吸收而出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右或持續(xù)不退，咳嗽劇烈，白細胞總數(shù)升高、核左移、胸片示病變較前增多，常提示合并有吸入性肺炎或結(jié)核病灶播散。

　　4.肺不張

　　由于大量咯血，血塊堵塞支氣管;或因患者極度虛弱，鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑的用量過度，妨礙了支氣管內(nèi)分泌物和血液排出，易造成肺不張。
 

 

　　【治療方法】

　　一、大咯血西醫(yī)治療

　　大咯血急診治療的目的是：①制止出血;②預防氣道阻塞;③維持患者的生命功能。

　　1.一般療法

　　(1)鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療。

　　(2)中量大咯血者

　　應定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重大咯血，應保持大便通暢。

　　對大咯血伴有休克的患者，應注意保溫。對有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。

　　須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救室息的準備。大咯血窒息時，應立即體位引流，盡量倒出積血，或用吸引器將喉或氣管內(nèi)的積血吸出。

　　2.大咯血的緊急處理

　　(1)保證氣道開放

　　(2)安排實驗室檢查

　　包括全血計數(shù)，分類及血小板計數(shù);血細胞容積測定;動脈血氣分析;凝血酶原時間和不完全促凝血激酶時間測定;X光胸片檢查。

　　(3)配血

　　在適當時間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。

　　(4)適當應用止咳、鎮(zhèn)靜劑

　　如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次10mg，肌注。
 

 

　　(5)應用靜脈注射藥物

　　慢性阻塞性肺疾患者用支氣管擴張劑;如有指征，用抗生素;止血藥物的應用。

　　3.止血藥的應用

　　(1)垂體后葉素是大咯血的常用藥

　　(2)普魯卡因用于大量大咯血不能使用垂體后葉素者

　　(3)安絡(luò)血

　　(4)維生素K

　　4.緊急外科手術(shù)治療

　　5.支氣管鏡止血

　　二、大咯血的中醫(yī)治療

　　1.肺熱壅盛

　　證候：咳痰色黃帶血，或大咯血量多，血色鮮紅，口干而渴，咽痛，或伴發(fā)熱，便秘溲赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)。

　　治法：清熱瀉肺，降逆止血。

　　主方：桑杏湯
 

 

　　2.肝炎犯肺

　　證候：咳嗽陣作，痰中帶血，或咳吐鮮色，頭痛眩暈，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦咽干，小三赤。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

　　治法：清熱瀉肺，降逆止血。

　　主方：桑杏湯

　　3.陰虛火旺

　　證候：干咳少痰或痰小難以咳出，咳血鮮紅，血多痰少，反復咳血，顴紅潮熱，胝熱心煩，手足心熱頭瞎耳鳴，檢酸軟，或遺精多夢，舌戲少苔或無苔，脈細數(shù)，尺脈無力。

　　治法：清熱瀉肺，降逆止血。

　　主方：桑杏湯

　　4.氣不攝血

　　證候：咳血久延不愈，血量少，血暗淡，咳咳嗽痰白，面色[白光]白，畏寒肢冷，神倦乏力，心悸氣短，聲低懶言，納少便溏，舌淡苔薄白，脈沉細或芤。

　　治法：益氣攝血。

　　主方：拯陽理勞湯

　　5.瘀血阻絡(luò)

　　證候：咳痰帶血或吐血沫，心悸，咳逆倚息不得臥，胸悶刺痛，口唇青紫，面色晦否，目眶黧黑，舌紫暗或有瘀斑，脈沉弦或結(jié)代。

　　治法：益氣攝血。

　　主方：拯陽理勞湯
 

 

　　三、大咯血的護理措施

　　1.絕對臥床休息，大咯血時應平臥，睡患側(cè)以利于止血和避免吸入性肺炎或肺不張的發(fā)生。

　　2.消除思想顧慮，鼓勵患者咳出殘留在呼吸道中的陳舊血液，以免阻塞呼吸道而發(fā)生窒息性死亡。

　　3.攝取易消化性食物如流質(zhì)或半流質(zhì)，保持大便通暢，以免大便時費力，再次大咯血;

　　4.適當給予鎮(zhèn)靜藥物如口服安定2.5～5mg，每日3次或苯巴比妥0.3g，每日3次;

　　5.止咳藥物應用，大咯血時一般不用鎮(zhèn)咳藥物，咳嗽劇烈妨礙止血時，可在血咯出后口服咳必清25mg或復方桔梗散一片;

　　6.止血藥物應用如云南白藥0.3～0.6g，每日3次口服或安絡(luò)血片劑2.5mg，每日3次;

　　7.上述止血效果不好或咯血量較大時應速送醫(yī)院進一步救治。

　　【預防預后】

　　1.大咯血的預防

　　大咯血病人應積極治療原發(fā)病，避免突然躁動、神情緊張，禁食刺激性食物，減少腹腔壓力避免大咯血。

　　2.大咯血的預后

　　盡管大咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%，但病死率卻高達7%～32%，故應引起足夠的重視。

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